晚期流产、早产一直是困扰着妇产科的难题,如何降低或避免晚期流产和早产是大家共同追求的目标,虽然有各种各样的病因,宫颈机能不全是最大的病因之一,宫颈环扎术是解决此问题的有效方法之一,根据手术入路不同,分为经腹和经阴环扎两大类。经腹环扎术又可以分为常规的经腹手术和腹腔镜环扎术。

学术指导专家

姚书忠

教授,主任医师,博士生导师

中山大学附属第一医院妇产科副主任,妇科主任。中华医学会妇产科分会妇科内窥镜学组副组长、中华医学会妇科肿瘤学会委员,中国妇产科医师学会委员,广东省健康管理学会妇产科专业委员会主任委员,广东省妇产科学会副主任委员,广东省医师协会妇产科分会副主任委员,广东省妇科内窥镜学组组长,中国妇科与产科杂志常务编委,中国微创外科杂志编委,实用妇产科杂志编委,腹腔镜外科杂志、现代妇产科进展杂志、中国妇产科临床杂志编委。

腹腔镜宫颈环扎适应征

腹腔镜宫颈环扎适应征

宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。宫颈功能不全患者的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少,或由于宫颈内口纤维组织断裂,峡部括约肌能力降低,在孕中期或孕晚期发生无痛性宫颈扩张、胎膜早破或者轻微的宫缩引起胎儿娩出而导致终止妊娠。

诊断

宫颈机能不全的确诊较为困难,因为缺乏客观明确的诊断依据。诊断主要依据于孕中期无痛性宫颈扩张,随之胎儿胎盘娩出妊娠终止的病史,常发生于孕24周之前,不合并其他明确致宫缩和早产的因素(如出血、感染、胎膜早破)。孕中期应用阴道超声测量宫颈长度试图作为诊断宫颈机能不全的标记,但是宫颈长度缩短不是宫颈机能不全的标记而是早产的标记。然而,一但发现宫颈长度缩短,行宫颈环扎术在特定情况下是有效的。

治疗的选择

  一些非手术治疗方法,包括限制活动、卧床休息等在治疗宫颈机能不全方面的有效性没有得到证实,因而其应用并不乐观。另外一种非手术治疗方法是阴道子宫托,用于治疗宫颈机能不全高风险患者。对于高风险患者选择性放置子宫托的潜在收益证据是有限的。

宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最主要的方法,其原理是尽可能的加强宫颈张力,协助宫颈承托妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力,阻止宫颈口扩张,维持妊娠至足月。宫颈环扎术较单纯保守治疗围产期效果好,可显著减少单胎妊娠早产率。

宫颈环扎术的指征

合并前次早产史的超声诊断:目前单胎妊娠,前次小于34周自发性早产,本次妊娠小于24周时超声测量宫颈长度小于2.5cm。

以病史诊断为指征的宫颈环扎术

2次孕中期流产、3次早产,提示下次妊娠应进行以病史为指征的宫颈环扎。若孕中期1次流产、2次早产的患者,需在孕期随访宫颈长度及加孕激素治疗。

以查体诊断为指征的宫颈环扎术

对于无产兆和胎盘早剥征象而出现进行性宫颈扩张的妇女,是以查体诊断为指征的宫颈环扎术的对象(也称急诊或补救性宫颈环扎术)。有限的数据表明临床查体排除子宫高反应性、羊膜腔感染而行急诊宫颈内口环扎术,(如果技术允许下)对单胎妊娠妇女是有意义的。

经阴宫颈环扎术or腹腔镜宫颈环扎术

经阴环扎术
腹腔镜宫颈环扎术

经阴道子宫峡部环扎术于1955年由Shirodkar提出,1957年经McDonald 改良,经阴道的环扎可在中期妊娠前的任何时间进行。临床上将术式以提出者和改良者的姓名命名为 Macdonald 术和 Shirodkar术。对不同类型的宫颈机能患者,其术式和环扎时间以及环扎的技巧上面又有所差异。

优势:手术风险小、操作简单、预后满意 缺点:缝线暴露在阴道内,使感染、缝线滑脱、宫颈撕裂或断裂的机会增加;缝扎在宫颈中上段,宫颈内口难以维持有效张力来对抗随孕周延长而增加的攻强压力;宫颈机能不全合并解剖异常者无法经阴道手术。

环扎时机

1. 孕前明确诊断为宫颈机能不全者,一般选在 14~28 周,也可以选择在上次流产周数前 4 周,特殊情况可以放宽到 36 周前,在 13~16 周环扎成功率高,并发症相对低,20 周以后的成功率逐步降低; 2. 紧急环扎:宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术,在入院 24 小时内完成,成功率很低。

近年腹腔镜技术迅速发展,腹腔镜外科技术越来越多地替代了传统的妇科开腹手术。1998 年,美国Scibetta 等首次报道了腹腔镜宫颈环扎术(laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage,LTCC),自此越来越多的 LTCC 报道成功,且腹腔镜环扎术具有与经腹环扎术相同的效果。 在腹腔镜环扎的病例中,最佳时间是妊娠 8~12 周,因为妊娠后子宫的增大会使腹腔镜手术的环扎更困难。

优势:环扎子宫峡部,阴道内无伤口或缝线暴露,可避免缝线撕脱、感染等并发症发生。张力持久,可保持羊膜囊均匀扩张。适用于宫颈解剖异常或多次经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者。 不足:孕中期胎儿丢失需要经腹或腹腔镜切断慕丝林环扎带,以便胎儿娩出。足月妊娠者,需要剖宫产取出胎儿。换扎带需在剖宫产时或额外手术拆除。

环扎时机

腹腔镜下子宫峡部环扎术可在非孕期或孕期进行。非孕期子宫正常大小,容易暴露视野,宫腔内放置操纵器更有利于手术操作。文献报道孕期手术多在早孕期进行。孕期进行手术有可能对妊娠产生影响,如手术刺激可引起宫缩,使手术失败率增加;缝扎过松可使胎膜早破、难免流产或早产风险增加。孕期子宫增大,手术操作视野受限,使手术难度增加。

专家访谈

姚书忠教授

姚书忠教授专访:探讨腹腔镜下子宫颈环扎术 

中国妇产科在线:姚教授,您好,感谢您接受中国妇产科在线记者的采访。这次研讨会专家云集,您在此次研讨会的讲课的题目是《孕前后腹腔镜子宫颈环扎术》,宫颈机能不全是造成晚期流产及早产的主要原因,您能给我们讲解一下孕前宫颈环扎的发展与优势吗?

姚书忠教授:宫颈在妊娠期起承托增大的子宫体形成的张力,保证胎儿在宫腔内孕育至足月的作用。子宫颈机能不全是一种古老的疾病,伴随人类的诞生而存在,主要导致晚期流产的发生。发病的主要原因是宫颈发育不良、子宫颈过短。人工流产、妊娠中期引产甚至剖宫产引起宫颈损伤也是其发生机理之一。宫颈机能不全的治疗目前主要是妊娠后的...[查看详细]

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