腹腔镜下宫颈环扎术的治疗指征，手术技巧及效果

宫颈机能不全是指在孕中期或孕晚期发生无痛性宫颈扩张，胎膜早破或者轻微的宫缩引起胎儿娩出而导致终止妊娠[1]，由先天性宫颈发育不全和后天性宫颈损伤所致，是导致晚期习惯性流产及早产的重要原因之一。

1、宫颈环扎术手术指征及手术途径

1.1、宫颈机能不全的诊断标准    （1）有明确的多次中期妊娠自然流产史；（2）流产时常无先兆症状 ,既往无子宫收缩痛而颈管消失 ,羊膜囊突出；（3）非孕期时 ,可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；（4）非孕期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；（5）B超测量妊娠子宫颈内口宽度大于1.5cm。具备上述诊断标准中的第（1）条 ,并符合其它 4条中的任何 1条即可确诊宫颈机能不全。

1.2、手术途径 宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最主要的方法，手术治疗后可降低子宫肌纤维的张力及子宫下段的负荷，维持妊娠。目前，宫颈环扎术的途径主要有经腹和经阴道两种方式。传统的手术方法是经阴道环扎宫颈。目前多采用MacDonald术式，在宫颈阴道交界处缝扎，不需切开组织，分娩前拆除缝线。

经阴道环扎术的前提是宫颈解剖完整，对于合并宫颈解剖异常及反复经阴道环扎失败的患者此方法则行不通。1965年，Benson[4]提出经腹环扎宫颈峡部治疗宫颈机能不全，最开始这种方法只适用于宫颈机能不全合并解剖异常（宫颈过短、锥切后组织缺失或者严重的疤痕、子宫阴道漏等）及宫颈炎症等不能行经阴道手术者。1982年， Novy[5]扩大了该术式的适应症，应用于反复经阴道环扎失败的患者。

虽然目前国内外文献均报道腹腔镜环扎用于经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者，但是对于已经有过一次孕中期流产的宫颈机能不全患者，特别是因不孕而需行辅助生育技术治疗者，为她们最安全的治疗方案，避免再次流产应该是适宜的选择。目前文献已有多篇腹腔镜及机器人辅助腹腔镜下宫颈环扎术成功的报道[7-9]，腹腔镜下子宫峡部环扎术成功率高于经阴道环扎术已是不争的事实，如果这类患者首选经腹腔镜宫颈环扎有可能降低再次流产率，避免反复流产给患者带来的身心伤害。因此我们认为，一经诊断宫颈机能不全，应首选腹腔镜下环扎。

2、 腹腔镜下子宫峡部环扎术的手术时机

腹腔镜下子宫峡部环扎术可在非孕期或孕期进行。非孕期子宫正常大小，容易暴露视野，宫腔内放置操纵器更有利于手术操作。文献报道孕期手术多在早孕期进行。孕期进行手术有可能对妊娠产生影响，如手术刺激可引起宫缩，使手术失败率增加；缝扎过松可使胎膜早破、难免流产或早产风险增加。孕期子宫增大，手术操作视野受限，使手术难度增加。此外，妊娠期盆腔血运丰富，血管增多、血管面积增加，使术中失血量明显增多[12] 。目前，并没有证据说明孕期环扎手术成功率高于非孕期手术[12-13]。

Whittle[13]开展了一项前瞻性队列研究，对65例宫颈机能不全的患者行腹腔镜下宫颈环扎术，其中31例为孕期手术（16周前），34例在非孕期手术，观察手术并发症及术后妊娠结局。结果发现， 5例患者因子宫血管出血、2例因肥胖影响手术视野中转开腹手术，其中6例为孕期手术，术后2例自然流产，无其他并发症发生，孕前手术组与孕期手术组妊娠维持孕周分别平均32.9周、34.5周，故作者认为宫颈环扎术的手术时机并不影响妊娠维持的时间，但是该研究中,孕期手术转开腹的几率为19.4％，非孕期手术转开腹率为2.9％，两组孕24周前的流产率分别为：22.6％、5.9％,尽管差异无统计学意义，但孕前行环扎术中转开腹率及流产率均较低。因此孕前手术操作相对容易且安全。

3、 经腹腔镜环扎的手术方法及要点

3.1、手术方法 非孕期行腹腔镜下子宫峡部环扎术选择月经干净后3-7天施术。患者取膀胱截石位，取脐部及下腹两侧共3 个穿刺点，置入腹腔镜及操作器械进行手术操作。经阴道放置举宫器上推子宫，在镜下用单极电凝切开膀胱腹膜返折，推开膀胱，暴露子宫峡部及两侧的子宫血管。然后用两端带针的聚丙烯环扎带（Mersilene带）行宫颈环扎。将缝针由弯变直，在子宫峡部与子宫血管之间的无血管区由前向后进针，出针点仍选择在子宫峡部与子宫血管之间。在进行宫腔镜检查排除环扎带位于宫颈管后，将Mersilene带拉紧，环扎子宫峡部，将结打在子宫峡部后方。腹膜反折可不必缝合[11]。最好在峡部放置两条环扎带，以加强子宫峡部的支撑力。

如果是在孕期进行子宫峡部环扎，则不需要在宫腔内放置举宫器。具体操作方法如下：手术采用四穿刺孔进行。用超声刀将圆韧带剪断，助手钳夹圆韧带近子宫断端，将子宫牵拉向一侧，暴露术侧阔韧带，剪开阔韧带无血管区至膀胱腹膜反折水平，用宫颈钳钳夹推起宫颈，超声刀剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱，暴露子宫峡部宫旁血管束，以mersilene环扎带的弯针分别由子宫血管束的内侧、由后向前进针，将线结打在子宫峡部前方。打结后不剪断环扎带，将环扎带的穿刺针自血管内侧由前向后穿刺，绕过宫颈后方，再自子宫峡部另一侧血管内侧由后行前穿刺，到达子宫峡部前方，再次环扎子宫峡部，完成子宫峡部双重环扎。

3.2、手术要点

3.2.1缝线选择 以往采用7号或10号双股丝线或尼龙线施术，自1982年，Novy采用聚丙烯环扎带（Mersilene tape）缝扎子宫峡部以来，Mersilene带为目前宫颈环扎术的首选。该缝扎带宽5毫米，缝扎时阻力稍大，打结后不容易滑脱。有学者建议采用聚丙烯网带缝合以避免缝线腐蚀[13-14]，亦可选择1号丙烯缝线（A#1Prolene，Ethicon），这种缝线缝扎时容易操控，取出时也比较容易[9,12-13,15]。但其有效性及安全性还需更多研究证实。

3.2.2 环扎带松紧度控制

非孕期环扎带松紧度控制以结扎后宫颈管的直径为标准。当环扎带打结时，宫颈管放置扩宫条，扩条直径5-8mm[12-13,16]不等，建议放置5-6mm扩条，结扎后宫颈管直径以6mm扩条无阻力通过为宜。避免宫颈管过宽，引起宫内感染或胎膜早破。也不可缝扎过紧，避免孕早期发现胚胎异常需终止妊娠清宫困难。有学者认为打在前方容易引起粘连，但拆线时较容易辨认寻找，打在后方则空间较大，不易引起粘连，建议线结打在后方[17]。有学者打结后用丝线将最末端线结缝靠在子宫下段，一方面起到加固及防止滑脱作用，另一方面避免线结凸起引起粘连[15]。早孕期在宫颈峡部环扎时不能检测宫颈管直径，以尽可能扎紧子宫峡部为标准，变软的子宫峡部使其更容易扎紧。此类患者在孕足月剖宫产时一定要检查宫颈管的直径，如果宫颈管完全闭合则需要拆除缝线，以免恶露不能排出而潴留于宫腔。

4、终止妊娠的方法及效果

4.1、经阴道环扎的患者可在产前拆除缝线经阴道分娩，但是经腹腔镜下环扎的患者足月妊娠或可存活的早产儿需要采取剖宫产终止妊娠。对于孕中期胎儿异常、死胎、不能控制的早产且胎儿不能存活，且孕周较大胎儿不能经阴道娩出时，可选择三种分娩方式，第一种是剖宫取胎术，该手术方式创伤较大，且日后再次妊娠子宫破裂的风险增加，一般不建议采用；第二种是切开后穹窿拆除缝线[13]，经阴道娩出胎儿。但该缝扎位置较高，当合并粘连时经阴道拆除缝线有一定困难，孕期盆腔充血，术中失血多，损伤肠管风险增加。第三种是经腹腔镜或经腹部小切口切断缝线，然后经阴道娩出胎儿，待准备再次妊娠时可再行腹腔镜下子宫峡部环扎术。后两种手术方式可保持子宫的完整性，经腹部小切口/腹腔镜拆除缝线，让不能存活的胎儿自阴道娩出为目前大多数学者所推荐的方式。

4.2、手术效果

环扎成功的定义是还扎后一次妊娠分娩，新生儿存活28天以上。文献报道经腹腔镜环扎后，患者的孕周由19.7周延长至32.9周，活产率由11.9%上升至88.3％[13]。近期研究中，34周以上活产率达90.9-100%[12-14,16-17],孕前环扎后的妊娠率42.9-90.9%不等[12-14,16-17],患者年龄、先前宫颈手术均有可能影响妊娠，尽管不能排除这些因素，目前并未发现腹腔镜下子宫峡部环扎术影响妊娠或胚胎移植[9]。Whittle[13]报道9例经腹腔镜环扎患者2次足月分娩，1例3次足月分娩，也说明该手术本身不影响妊娠率。2012年，我院报道了16例患者孕前行腹腔镜下宫颈环扎术， 8例患者已行剖宫产终止妊娠，术前平均流产孕周为20周（18-22周），平均分娩孕周为37.9周（31-39+1周），宫颈还扎术使得孕周平均延长17.9周（13-19+1周），活产率100%【11】。

4.3 遗留缝线的处理

一次环扎可妊娠一次以上，有报道一例经腹环扎的患者术后成功足月妊娠分娩3次，最后因患者要求拆除缝线，腹腔镜下顺利取出缝线[3]，这说明取出缝线并不困难。Gibb[21]认为孕前行宫颈环扎术会使缝线在腹腔内的时间延长，以后拆除缝线会很困难，但是实际上，所有孕妇均剖宫产终止妊娠，因此可以术中同时拆除缝线，无需在分娩前特意手术拆除。对于有继续妊娠要求的患者可保留缝线。有文献报道Mersilene带腐蚀、穿透子宫下段[22]。Whittle[13]报道一例患者缝线腐蚀经后穹窿脱入阴道内，分娩时经后穹窿拆除。Mark[17]报道有2例患者分娩后有慢性盆腔痛，腹腔镜下取出缝线后症状缓解。然而，对大多数妇女来说，保留环扎线尚未见明显的副作用。因此，无症状时可保留环扎线，当患者有反复盆腔炎症、慢性盆腔痛时可考虑腹腔镜手术取出缝线。

综上所述，腹腔镜手术比开腹手术更为微创，也具有阴式手术不具备的优势，疗效优于开腹或阴式手术, 腹腔镜的诸多优势使患者更容易接受此类手术[12]。腹腔镜下子宫峡部环扎术成功率高于经阴道环扎术已是不争的事实，然而，腹腔镜下子宫峡部环扎术能否成为治疗宫颈机能不全的标准和术式尚待多中心的临床随机对照研究结果证实。