本期病例由哈尔滨医科大学附属第二医院妇产科主任李佩玲教授整理

【简历介绍】

      李佩玲,哈尔滨医科大学附属第二医院妇产科主任,博士研究生导师,从事妇产科专业三十余年,现担任中华医学会妇产科学会委员、《中华妇产科杂志》编委、黑龙江省医学会妇产科学会主任委员等职位。胜任妇产科各种高难度手术及危重症的诊治,多次参与院内外疑难重症的会诊、抢救。
      临床中以妇科肿瘤、更年期管理为主要研究方向。近年来科研课题获奖9项,其中获省科技进步二等奖、三等奖共3项。作为项目负责人,承担国家级及省市科研课题11项。近五年在《中华妇产科杂志》等多种刊物上发表论文数十篇,其中SCI收录11篇。连续数年被评为院、校级先进教师,先进科技工作者,曾被评为市“三八”红旗手及优秀科研工作者。

病例介绍

患者,XX,女,26岁;
初诊日期:2014年3月24日
主诉:双卵巢巧囊术后1年,婚后6个月未避孕未孕。
现病史:患者自诉1年前体检发现双卵巢巧克力囊肿,大小约10cm,于当地医院行腹腔镜下双卵巢巧囊剥除术。现因婚后6个月未避孕未孕就诊于我院。患者平素月经规律约2-4天/30天,经量偏少,无痛经。自述男方精液综合分析结果显示正常。
既往史:无高血压、心脏病及糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病史;1年前曾行双卵巢巧囊剥除术;否认药物过敏史及重大外伤史。
月经史: 14初潮,近一年2-4天/25-30天,经量偏少,无痛经。LMP:2014-3-19。
婚育史:25岁结婚,G0P0
家族史:否认家族遗传病史及不孕不育病史

  1. 妇科检查

外阴发育良,阴道畅,少量白色分泌物;子宫后位,大小正常,质地中等,活动度可。双附件区未及明显异常。

  1. 辅助检查

性激素六项:FSH:7.25 mIU/ml; LH:4.18 mIU/ml  E2:150.5 pmol/L;P:1.96nmol/L; PRL:490.7 mIU/ml; T:0.15 ng/ml(2013-06-18)
妇科超声:子宫:后位,37×34×37mm3,后壁略饱满;
      内膜:4.6mm;
      左卵巢:17×20mm2内及15×15mm2的泥沙样回声;
      右卵巢:18×22mm2内及10×11mm2的泥沙样回声;

  1. 临床诊断

     1、原发不孕倾向
     2、双卵巢巧囊术后
     3、双卵巢巧囊

  1. 诊疗经过

     1、于患者就诊当天给予盆腔超声检查,阴道分泌物及甲状腺功能、免疫抗体检验;检查结果回示:双卵巢巧囊基本同前,甲功(-),抗精子等免疫抗体(-),分泌物(-)。给予患者暖宫活血药物调经,建议尝试自然受孕半年,若未孕复诊。
     2、半年后患者未孕。于月经见血2-4天复查性激素六项,结果回示:FSH:9.23 mIU/ml; LH:3.08 mIU/ml  E2:100.5 pmol/L;P:1.53nmol/L; PRL:207.7 mIU/ml; T:0.24 ng/ml。考虑患者术后卵巢功能受损,给予克龄蒙口服3个月。并建议患者于月经干净3-5天行输卵管造影术;同时男方行精液常规检测。检查结果回示:双侧输卵管通畅;男方精液质量基本正常。嘱患者2个月后于月经见血2-4天再次行性激素六项检测。
     3、3个月后患者复诊,性激素检查结果回示:FSH:6.09 mIU/ml; LH:4.12 mIU/ml  E2:120.1 pmol/L;P:1.78nmol/L; PRL:227.2 mIU/ml; T:0.19 ng/ml。遂建议患者可先行监测排卵2-3个月经周期,尝试受孕,必要时给于促排卵治疗。
     4、患者于月经第10天我院行第一周期监测排卵:未及优势卵泡发育,后予患者暖宫孕子丸、麒麟丸等改善卵巢功能药物。于月经第15天监测:Em:7.5mm,LF:9×12 mm2,双侧附件区囊性回声同前(巧囊);同时检查血激素结果显示:LH:12.81mIU/ml  E2:557.4 pmol/L;P:2.3:nmol/L;建议患者继续服用上述药物,隔天返诊。第17天监测Em:8.0mm, LF:15×12 mm2,患者自测尿LH(+)。指导患者同房一次,隔天返诊。第19天,患者未遵医嘱返诊,于第21天监测:Em:9.4mm,左附件及一14×21 mm2液性无回声,内及光点悬浮。测血激素提示LH:17.79mIU/ml  E2:169.3 pmol/L;P:7.67:nmol/L考虑卵泡已排,建议患者尝试受孕,于下次月经见血第5天前返诊,行超声检查左附件囊肿状况并再次检验性激素水平。
    5、患者于月经第4天返诊,超声提示双卵巢巧囊基本同前,余未及明显异常。性激素检测结果提示:FSH:6.25 mIU/ml; LH:8.78 mIU/ml  E2:150.1 pmol/L;P:1.96nmol/L; PRL:327.2 mIU/ml; T:0.15 ng/ml。基于患者上周期卵泡发育欠佳,建议患者及早行促排卵治疗。但由于患者双卵巢巧囊,给予促排卵治疗后可能会致病情加重,同时可能会影响促排卵效果。告知患者相关风险并签订知情同意书后拟给予促排卵治疗 ...[详细]

专家点评

点评专家:北京协和医院 郁琦教授

      子宫内膜异位症的生育问题一直得到高度关注,这主要是因为子宫内膜异位症易于复发,对受孕影响较大,而且越复发,对生育的影响越大;在助孕的过程中,各种生育辅助措施的应用,特别是应用的时机和方法的选择也是一个难点。
      此例患者,在婚前发现了达10cm的貌似子宫内膜异位囊肿,这在囊肿无病理证实的情况下,进行手术治疗的选择是正确的,因为在影像学检查中无论怎么像巧克力囊肿,但依然无法完全确定,也就是不能准确确认囊肿性质的情况下,进行手术治疗是一个正确的选择 ...[详细]

点评专家:郑州大学第一附属医院 史惠蓉教授

      子宫内膜异位症的治疗目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。在治疗内异症时,主要考虑的因素有患者的年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿,强调规范化与个体化治疗。对于有生育要求的患者,经过全面检查,排除了其他不孕因素,单纯药物治疗无效的内异症不孕,可行腹腔镜检查,以评估内异症病变程度及分期。对于轻中度EM,可以期待自然受孕6个月,并给予生育指导;对于有高危因素者,应积极采用辅助生育技术助孕 ...[详细]

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