第36届 ISGE 全球新视野丨韩丽萍教授：子宫内膜癌患者保留生育功能治疗策略

韩丽萍教授：目前，子宫内膜癌的发病率呈现出年轻化的趋势，大约3%~5%的女性在40岁之前就可能被诊断出患有此病。所以，对于这部分患者，建议在治疗时考虑保留她们的生育能力。

那么，究竟哪些因素容易导致子宫内膜癌的发生呢？子宫内膜癌是一种与雌激素水平密切相关的疾病。代谢异常（如肥胖、糖尿病）以及初潮年龄较早、不孕不育等，都是导致子宫内膜癌发生的高危因素。除此之外，携带某些遗传易感基因，如林奇综合征（Lynch syndrome），以及高龄等，也是发生子宫内膜癌的高危因素。

因此，对于上述高危因素的女性，建议定期监测子宫内膜情况，以早期发现并预防癌变的可能。

韩丽萍教授：随着子宫内膜癌发病年轻化，许多年轻患者有迫切生育要求。对这部分患者而言，如果满足以下条件，在经验丰富的医师团队进行充分评估，并且患者充分知情且签署知情同意后，可考虑给予保留生育功能的治疗方案。

①年龄≤40岁，有强烈的生育愿望；

②病理组织类型为高分化（G1）的子宫内膜样腺癌；

③影像学检查证实肿瘤仅限于子宫内膜内；

④雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）均呈阳性表达；

⑤分子分型为非特殊分子亚型（NSMP）；

⑥无孕激素治疗禁忌证；

⑦治疗前经遗传学和生殖医学专家评估，确认没有其他生育障碍因素；

⑧患者签署知情同意书，并具备较好的随访条件。

保育治疗方案：首先，临床医生会通过宫腔镜下进行详尽的评估。确认宫腔镜下显示病灶已经被彻底切除后，可以采取药物治疗，通常首选的是高效孕激素类药物。如果患者对口服孕激素药物不耐受，还可以选择使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），或促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）和来曲唑进行联合治疗。这种联合治疗策略在某些情况下显示出了良好的肿瘤反应和生殖学结局。

当然，以上治疗的前提是患者必须改善自身的健康状况。如果患者有高血压、肥胖、糖尿病等基础疾病，一定要采取积极健康的生活方式，包括减重、降低血压、控制血糖。必要时，可以使用药物来改善体内的糖代谢和胰岛素代谢状态。通过综合管理，达到理想的保育治疗效果。

韩丽萍教授：一般来讲，建议子宫内膜癌患者临床完全缓解后应尽快妊娠。如果患者没有不孕症的病史，可以先尝试自然妊娠3~6个月。如果患者存在不孕症、高龄、超重或肥胖、多囊卵巢综合征等影响自然怀孕的因素，自然怀孕的几率可能会降低，因此推荐采用辅助生殖技术来实现患者的生育愿望。

某些诱导排卵的方法可能会刺激子宫内膜，导致疾病进展。因此，在选择诱导排卵方案时，一般会选择对子宫内膜影响较小的拮抗剂方案，或者是孕激素卵巢刺激（PPOS）。同时也可以使用芳香化酶抑制剂，起到抑制子宫内膜的生长的作用，帮助患者妊娠的同时，又能最大程度地减缓子宫内膜病变的进展。

韩丽萍教授：对于选择保留生育功能的子宫内膜癌患者，其主要目的是在临床症状完全缓解后尽快妊娠。如果患者暂时没有怀孕的计划，一定要进行严格的定期随访。一般来讲，会要求患者每12周借助宫腔镜进行一次全面的评估，以了解子宫内膜的情况。由于宫腔镜检查是一种有创的操作，根据患者的具体情况，也可以选择阴道超声、MRI或者是实验室检查，来进行充分的评估判断。

当患者暂时没有生育需求且病变稳定的情况下，可以采用孕激素治疗或者是LNG-IUS等药物进行维持治疗。需要注意的是，一定要和患者明确说明子宫内膜癌保育治疗的目的，并建议患者在条件允许的情况下尽早妊娠。

保守治疗的时间不宜过长。对于有生育要求的患者，借助辅助生殖技术成功妊娠后，是否一定要切除子宫？这需要根据患者是否还有再次妊娠的意愿来决定。通过定期随访，包括在哺乳期对子宫内膜的监测，评估患者是否适合再次妊娠。通常，按照原则每12周要进行一次全面的随访。如果在两次随访之间，患者出现任何阴道异常出血，或者超声检查提示子宫内膜异常增厚或回声不均匀，这时候可随时借助宫腔镜再次评估子宫内膜的情况。一旦发现病变有进展，我们就要立即调整治疗方案，可能采取子宫内膜癌根治方法，也就是进行子宫切除术，以阻止病变的进一步发展。