剖宫产术是产科最常用的手术,也是解决难产的重要手段。近年来一些社会因素导致无指征剖宫产增加,随着剖宫产的增多,再次剖宫产率也随之升高。因此,剖宫产手术腹壁切口的选择也引起大家的关注。

 

作者:颜昊

单位:广州医科大学附属第三医院产科/广州重症孕产妇救治中心

 

在产科开腹手术中,腹壁纵切口和横切口是最常用的手术切口。纵切口位于脐耻之间腹白线处,起始于耻骨联合上方2~3 cm处,切口长约12~15 cm应足够允许胎儿娩出。该部位没有重要的神经及血管穿行,出血少,对于围术期使用抗凝剂的患者更为安全[1],手术操作简便且术野暴露良好。对于感染风险高、需要尽快开腹的初次和再次手术患者,更倾向于选择纵切口行开腹手术[2]

 

曾有专家提出相比于纵切口,对于体型肥胖的孕产妇,腹部横切口更利于进腹和暴露腹腔,但得出该结论或许为时过早。有学者认为腹部纵切口更有利于病理性肥胖的孕妇施行剖腹产术[2,3]。传统观点认为,横切口自然张力小,对于腹壁肥厚的患者纵切口较少裂开,几乎不发生腹壁切口疝。而Martin等人指出,在施行腹部横切口或纵切口剖宫产的病态肥胖孕产妇中,二者切口并发症的发生率没有明显差别[4](图1)。

 

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剖宫产时采用的下腹部横切口主要有Pfannenstiel切口、Joel-Cohen切口和改良Joel-Cohen切口等[5](图2)。

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1、Pfannenstiel 切口

 

Pfannenstiel切口位于耻骨联合上3 cm,切口长12~15 cm(10~15 cm[6])呈浅弧形。术中需注意切口两侧腹直肌外侧缘可遇到腹壁下血管,如损伤而未察觉会导致出血和血肿。因此,细致地止血对于降低切口血肿和感染的发生率是非常必要的。腹直肌前鞘为横行切口,而腹直肌则从正中白线下纵行分离[5]。切口位置偏低较为美观、切口张力小,术后反应轻微,切口更容易愈合[7]。但在面对紧急情况时,Pfannenstiel切口的进腹速度可能不够理想[8]

 

2、Joel-Cohen切口

 

Joel-Cohen切口是新式剖宫产应用的切口,为位于两侧髂前上棘连线以下3 cm(耻骨联合上3cm[6])的横向直切口,比Pfannenstiel切口位置高,分离腹直肌易于撕拉开。但也要注意,下腹横切口位置距离耻骨联合越远,盆腔暴露也越差[5]。同时,其位置偏高,外观不太美观[5]。Joel-Cohen切口皮下脂肪可采用撕拉的方式,避免损伤切口处的血管、神经,既缩短手术时间,又避免了局部组织缺血坏死[5]

 

3、改良Joel-Cohen切口(Misgav Ladach法)

 

改良Joel-Cohen切口在进入腹膜这一步进行了更改[9]。传统Joel-Cohen切口在进入腹膜时,将腹膜和腹直肌等组织一起通过手指向两侧横向撕开。改良Joel-Cohen切口单独打开腹膜,在腹膜中线处横向切口,再纵向撕开腹膜,避免损伤膀胱[8]。在切开皮肤到胎儿娩出的时间和手术总时长方面,改良Joel-Cohen切口均优于Pfannenstiel切口。在某些情况下,胎儿娩出和手术时间的缩短对于孕产妇和医务人员而言均非常重要。

 

同时,相较于Pfannenstiel切口和纵切口,改良Joel-Cohen切口可减少患者术中失血约100 ml,减轻患者术后疼痛,住院天数也少于Pfannenstiel切口的患者[9],对于已经发生贫血的孕产妇具有重要的临床意义。

 

参考文献

1. Williams GYNECOLOGY. THIRD EDITION. McGraw-Hill. 2016.  

2. Williams OBTETRICS. 25TH EDITION. McGraw-Hill. 2018.

3. Smid MC, Smiley SG, Schulkin J, et al. The problem of the pannus: physician preference survey and a review of the literature on cesarean skin incision in morbidly obese women. Am J Perinatol 33(5):463, 2016.

4. Jane Martin, Mariella Gastanaduy, Angela Nakahara, et al. Association of Skin Incision Type With Postoperative Cesarean Delivery Complications in Morbidly Obese Patients. Obstet Gynecol. 2022, 1; 139(1): 14-20.

5. 妇产科手术学. 第3版. 人民卫生出版社. 2003.

6. Alireza Olyaeemanesh, Elahe Bavandpour, Mohammadreza Mobinizadeh, et al.  Comparison of the Joel-Cohen-based technique and the transverse Pfannenstiel for caesarean section for safety and effectiveness: A systematic review and meta-analysis. Med J Islam Repub Iran. 2017, 4; 31: 54.

7.  剖宫产手术的专家共识(2014). 中华妇产科杂志, 2014, 49 (10): 721-724.

8. G Holmgren, L Sjöholm, M Stark. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999, 78(7):615-621.

9. Shyama Prasad Saha, Nabendu Bhattarcharjee, Sabysachi Das Mahanta, et al. A randomized comparative study on modified Joel-Cohen incision versus Pfannenstiel incision for cesarean section. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013, 14(1): 28-34.

 

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颜昊

 

颜昊,妇产科博士后,现任广州医科大学附属第三医院产科/广州重症孕产妇救治中心主治医师,2019年香港中文大学威尔斯亲王医院访问学者,2022年国家公派访问学者。

 

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