【镜·界】诊断纵隔子宫的困惑：高估与低估

来源丨2022-Vol 8 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2 P. 9-14

作者丨Artur Ludwin  妇科和肿瘤学系，Jagiellonian大学,  Ludwin妇科私立医疗中心 Krakow, 波兰

译者丨周巧云

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

引言

可能所有的宫腔镜专家都认识到了一个问题，即部分生育中心和宫腔镜医生为正常子宫、宫底有轻微凹陷的妇女提供宫腔镜子宫纵隔切除术，他们从宫底内部凹陷3 mm处开始治疗肌层，通常小于10 mm，并报告子宫纵隔或亚纵隔切除即“美容术”。

另一方面，我们遇到了反复流产合并占据大部分宫腔的子宫纵隔的女性，她们会经历随后的流产，但她们未被转诊手术，因为子宫不符合目前使用的纵隔子宫的一些标准和定义。

事实上，宫腔镜医生之间的一场高度两极分化的辩论是，区分真实纵隔子宫和正常子宫美容的生殖宫腔镜手术的标志是什么？

相反，循证医学从业者的观点认为，在日常实践中根本不应该为子宫纵隔的妇女提供宫腔镜子宫成形术。在期待已久的第一个关于子宫纵隔切除术的多中心随机对照试验中发现，治疗子宫纵隔对生殖并未获益。本研究中的一个问题是，根据使用的定义，“真正”的子宫纵隔的成形术与美容术的定义（根据目前分类，包括三分之二的正常子宫和弓形子宫）相混淆。

这些定义上的分歧和过度诊断/诊断不足的问题并不完全是新问题，但自从2013年欧洲人类生殖与胚胎学会/欧洲妇科内镜学会（European Society of Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynaecological Endoscopy，ESHRE/ESGE）和2016年美国生殖医学会（American Society of Reproductive Medicine，ASRM）分别发表了两种不同的纵隔子宫的定义以来，这个问题一直在增加。

为了解决这些诊断标准完全任意的问题，先天性子宫畸形专家小组(Congenital Uterine Malformations by Experts，CUME)首次对最常见的子宫疾病进行非任意的分类和定义。

本文就纵隔子宫的过度诊断和诊断不足及其对研究解释和外科实践的影响提出了看法。

当前分类前：主要诊断为纵隔子宫

传统上，子宫纵隔被定义为先天性子宫畸形，即外部轮廓正常的子宫体、腔内分为两部分。这个典型的名称意味着一个主要的子宫异常，宫腔明显分离。人们认识到，这样定义的畸形与不良的生殖结局有关，尤其是反复流产、早产、可能不孕，以及ART的不良结局。相反，有轻微宫底凹陷的子宫被认为是良性的形态，没有明显的临床意义，并被归类为弓形子宫。

根据美国生育学会（American Fertility Society，AFS）对Mullerian异常进行的最流行分类反映了这种区别，并提供了子宫冠状位视图的方案，但对纵隔子宫和其他异常没有任何可测量的定义和标准。

根据上述分类，在接受最佳诊断测试的普通人群中，纵隔子宫的患病率为2.3%，而在不孕妇女、流产中的患病率为3%。有趣的是，与普通人群（3.9%）相比，不孕症（1.8%）和流产（2.9%）患者中弓形子宫的患病率较低。然而，这些评估与当前分类的任何可测量标准以及纵隔子宫和弓形子宫的量化外观无关。

当前分类：按ESHRE/ESGE、ASRM和CUME标准定义的纵隔子宫

目前，有三种主要的纵隔子宫分类，有可测量的标准和建议的截断值：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）的内部凹陷。这些分类定义了不同的可测量标准和评估内部和外部宫底凹陷的截断值（表1）。ESHRE-ESGE使用内部凹陷深度/子宫肌层厚度>50%诊断为纵隔子宫，在其任意确定之前，从未使用和测试过该标准。这意味着ESHRE/ESGE最常见的子宫纵隔的内部凹陷深度接近0.5 cm，考虑到生育年龄时子宫壁厚度的50%的中位数小于0.5cm。

表1. 目前分类和及其标准，确定的科学依据和过度诊断与诊断不足

*在评估诊断频率的研究中，暂时使用了外部凹陷深度＜1 cm的标准，但CUME最初的纵隔子宫的定义是外部宫底没有凹陷的子宫。

根据Salim等和Ludwin等之前的两个定义，ASRM建议纵隔使用测量角度和深度的内部凹陷的截断值，为＜90°和≥1.5 cm。然而，CUME建议，内部凹陷深度≥1 cm为子宫纵隔，因为该测量方法简单可靠，且该标准与多位代表性专家的诊断结果一致。此外，CUME还发现内部凹陷角度≥140°和凹陷/肌壁厚度≥110%与多评分参数（专家最常做出的独立诊断）一致，但这些测量结果不太可靠。最近，ASRM/MAC2021通过复制内部凹陷为1 cm的标准来修正其定义，但角度仍然≥90°。

ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016诊断纵隔子宫的标准。CUME内部凹陷角度（<140°）的截断值和凹陷/子宫肌壁厚度比（110%）不太可靠。图片来自Ludwin等人（2019年）。

所有这些标准都可以通过成像方法进行测量，这些方法能够显示子宫的冠状面：3D超声、3D超声子宫造影和MRI。其他方法在测量时有一些局限性。例如，腹腔镜和宫腔镜不能测量子宫肌壁的厚度，不能单独用作ESHRE/ESGE定义的诊断工具。此外，宫腔镜没有精确测量角度的仪器，国际专家对宫腔镜下的视角主观诊断的一致性很差。

ESHRE/ESGE、ASRM和CUME对纵隔子宫频率诊断的影响

目前还没有研究能够估计真正未经选择的普通人群中纵隔子宫的患病率。但在一家专注于先天性子宫畸形治疗医疗中心的日常实践中，很容易发现，如果纵隔子宫满足所有三个定义和三个定义中的至少一个进行诊断，纵隔子宫的患病率变化较大，从2.7%至32.6%。与ASRM-2016和CUME相比，ESHRE/ESGE-2016标准显著提高了识别纵隔子宫的频率。ESHRE/ESGE-2016与ASRM-2016和CUME相比，过度诊断纵隔子宫的相对风险分别为6.6和2.6。但与CUME相比，ASRM显著降低了识别纵隔子宫的频率，诊断不足的相对风险为0.4。

为了理解过度诊断和诊断不足的问题，可以在一个单一的医疗中心使用这些分类三个月，在261例参与者中，由ESHRE/ESGE诊断80例纵隔子宫，CUME和ASRM-2016分别诊断31例和12例。

最初由ESHRE／ESGE2014和Ludwin等修改的AFS分类在2014年诊断为正常子宫，其中有相当一部分已由ESHRE／ESGE-2016诊断为纵隔子宫，但其内部凹陷较小，符合ASRM－2016、ASRM/MAC 2021和CUME正常子宫的标准。图片摘自Ludwin和Ludwin 2015，以及Ludwin等人2019。这是一个很好的例子，说明了新定义的发展有导致过度诊断的趋势。

在CUME研究中，包括100例存在任何宫底内部凹陷的妇女，通过ESHRE/ESGE、ASRM和CUME分别有80%、5%和18%诊断为纵隔子宫。事实上，ESHRE-ESGE建议的截断值大大高估了纵隔子宫的患病率，而ASRM的定义低估了纵隔子宫的患病率，导致大多数子宫处于灰色区域，这样既不符合正常/弓形子宫的标准，也不符合纵隔子宫的标准。

此外，另一项针对钝角的内部凹陷的妇女（Salim等改良AFS后的弓形子宫）的研究表明，ESHRE/ESGE诊断为正常子宫和纵隔子宫的女性在过去的生殖结局方面没有显著差异。这可能意味着ESHRE/ESGE定义的病例进行的子宫整形手术对生殖没有益处。

研究结果和一致的意见认为，ESHRE-ESGE正在促进似乎是一种良性疾病（正常/弓形子宫）的“纵隔切除”。有趣的是，在参与CUME研究的9个协会的15位专家中，甚至没有一位来自ESHRE/ESGE的专家。此外，ESGE和AAGL的外科医生也高度不同意ESHRE标准的诊断。专家与ESHRE/ESGE标准之间的一致性非常差（Kappa值 0.1）。但是，专家和ASRM之间的一致性也很差，这是因为ASRM诊断不足，专家将大多数病例归类为灰色区域的纵隔子宫。

过度诊断对实践和研究的影响

当过度诊断被用作手术指征的基础时，最初过度治疗支持者的利润在增加，但对患者和社会来说代价高昂。据估计，如果在15～24岁的年轻妇女妊娠前进行预防性宫腔镜子宫成形术，与ASRM和CUME相比，ESHRE/ESGE对子宫纵隔定义的全球成本每5年可能会额外增加1000～2000亿美元。

根据ESHRE/ESGE-2014标准，最初诊断为纵隔子宫的病例，但根据Ludwin等改良的AFS分类，诊断为正常（上排）和弓形子宫（中排）。所有子宫均符合ESHRE/ESGE-2016标准中的纵隔子宫标准（内部凹陷的深度/输卵管开口或宫角向上的肌壁厚度>50%）。根据ASRM-2016的定义（1.5cm的内部凹陷深度和用于诊断纵隔的锐角），纵隔子宫位于最下排，而中排子宫在ASRM-2016和ASRM/MAC2021中没有诊断。根据CUME，中、下排子宫符合纵隔子宫的标准。根据CUME和ASRM-2016以及ASRM/MAC2021，最上面一排的子宫是正常/弓形子宫。这些例子表明，与CUME分类相比，ESHRE/ESGE和ASRM高估和低估了纵隔子宫的诊断。图片摘自Ludwin和Ludwin 2015，以及Ludwin等人2019。

然而，对生育中心和宫腔镜手术医生来说，推荐过度诊断和过度治疗只能在短期内盈利。官方对ESHRE/ESGE等重要社团在其分类体系过度诊断的认可，对潜在真正必要的操作是有害的，因为过度诊断在RCT中被用作纳入标准，并评估对过度诊断干预的效果。

最好的例子是关于子宫纵隔切除术的TRUST研究。在已发表的研究最终方案中，描述了“根据最新的ESHRE/ESGE分类，纵隔子宫被定义为在宫底中线处有超过50%子宫壁厚度的内部凹陷，而忽略纵隔的大小”。事实上，在通过研究五种版本的方案进行公开同行审查期间，发现研究第一阶段（前5年）中使用的纵隔子宫识别标准与2014年后以及2016年后使用的标准有显著差异。这可能是本研究有效性最重要的问题，因为在第一阶段，内部凹陷深度等于子宫腔的¼。在第二阶段，根据ESHRE-ESGE标准，仅为怀疑存在纵隔子宫的妇女，以及在研究的最后阶段，对于内部凹陷的测量没有限制的妇女被包括在内。

考虑到上述定义遵循ESHRE/ESGE，根据CUME和ASRM，相当一部分妇女有正常/弓形子宫的风险很高。根据ESHRE/ESGE的定义，最终研究报告未披露该研究受到过度诊断的影响，在报告的任何阶段，未回答关于CUME和ASRM-2016诊断的妇女人数的问题。

两个子宫，不符合ASRM-2016和ASRM/MAC2021规定的正常子宫/弓形子宫和纵隔子宫的标准，并且由于内部凹陷的钝角（上排和下排的内部凹陷角度分别等于125°和100°）而ASRM未诊断。在上排，子宫的内部凹陷深度>1cm，下排>1.5cm。这些子宫符合ESHRE/ESGE-2016和CUME关于纵隔子宫的标准。这些是ASRM/MAC2021和ASRM-2016低估纵隔子宫的例子。使用3D超声子宫造影不同的提供模式获得图像：HDlive和VCI，以及自动容积计算软件（SonoAVC）。

为了评估在TRUST研究中使用的定义的有效性，人们应该考虑CUME研究，这表明，在20例ESHRE/ESGE诊断的纵隔子宫中，符合CUME和ASRM诊断的标准分别只有5例和1例。

如果ESHRE/ESGE、ASRM和CUME在TRUST试验中的纵隔子宫比例仅部分相似，则可能意味着研究结果主要反映了“宫腔镜美容”或不可靠的纵隔子宫的定义。在这种情况下，TRUST实验似乎有效。当医生使用ESHRE/ESGE对纵隔子宫的过度诊断，以及其他不可靠的、没有可测量的标准定义纵隔子宫，并以纵隔子宫的名义治疗正常/弓形子宫时，很难发现子宫成形术的好处。为什么？因为内部凹陷＜1 cm和钝角的女性的生殖结果（包括ART结果）与没有内部凹陷的妇女相同。

结论

根据ESHRE/ESGE、ASRM和CUME的定义，纵隔子宫的患病率存在显著差异。ASRM的一个重要局限性是灰色区域（没有被诊断的子宫）的比例较高，而且与代表性专家最常做出的诊断相比，锐角标准低估了纵隔子宫的诊断。ESHRE/ESGE标准主要将正常/弓形子宫和常见形式的内部凹陷的健康妇女标记为纵隔子宫。

CUME为所有当前使用的测量提供了截断值，以使诊断准确、可重复，并符合多个专家的意见。通过显示内部凹陷/纵隔的绝对测量值，并使用CUME作为纵隔子宫的合理参考，以防止诊断不足和过度诊断，从而在实践、研究和报告手术结果中验证所有诊断是合理的。

参考文献：略

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