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蒋玉蓉 教授

蒋玉蓉，主任医师，湖南省妇幼保健院产一科主任，硕士，中国妇幼保健协会生育保健专业委员会委员，中国医药教育协会生育健康专业委员会委员，中国妇幼健康研究会孕产安全委员会委员，湖南省优生优育协会促进自然分娩专业委员会副主任委员，湖南省健康服务业协会孕产健康分会副理事长，湖南省医学会围产医学专业委员会母胎医学学组委员。主持参与多项省级科研课题，荣获全国妇幼健康科学技术三等奖。从事妇产科临床、教学、科研工作20余年，主攻产科危急重症的诊治,长期从事高危妊娠和妊娠期高血压疾病的研究和临床工作。


多管齐下，全力保障“妊高症”孕产妇母婴健康


妊娠期高血压疾病（以下简称妊高症）是导致孕产妇死亡的重要原因，为了加强对妊高症孕产妇的管理，切实地保障母婴安全，湖南省妇幼保健院于2016年3月正式成立了湖南省首家妊娠期高血压疾病亚专科，同时组建了以科主任为学科带头人，副主任医师以上的中青年医师作为骨干的专病诊治团队。


蒋玉蓉教授介绍，除了开设妊高症亚专科门诊，团队还建立了妊高症俱乐部，通过微信群的形式进行妊高症相关知识的宣讲，对孕产妇开展全孕期的规范化管理。管理的具体措施包括妊高症的早期筛查、早期预防、早期诊断、个体化治疗、孕期病情监测等。此外，在诊治规范方面，团队也规范了妊高症的终妊时机和终妊方式的选择、催引产的监测和管理、围分娩期液体管理以及危重并发症的规范化处理等。


重症妊高症患者往往病情危重，救治难度较大，为了提升救治能力，蒋教授团队还组建了一支由内科、麻醉科、ICU、新生儿科、遗传科、超声科等科室多名专家在内的MDT团队以及快速反应团队。


目前，随着5G时代的到来，健康管理、就医诊疗等医疗领域也插上了智能化腾飞的“翅膀”。湖南省妇幼保健院于今年9月份正式启动了5G远程血压监控平台，该平台的应用使孕产妇能够通过居家的5G设备自行进行血压测量，血压数据也能实时动态地传送到医院的后台，后台则有专业的医护人员进行血压的监控管理，并为广大孕产妇提供个体化的指导。通过5G血压管理平台，医院也实现了对孕产妇血压全孕期、全时空、全方位的管理。


今年，湖南省妇幼保健院还成立了“湖南省妊高症多学科专病联盟”，旨在通过联盟让湖南省妇幼保健院在妊高症防治和管理方面的经验下沉基层，并在全省推广5G血压监控平台，同时搭建一个集妊高症预防、监测、筛查、诊治、指导的远程妊高症管理、会诊平台。


经过多年来努力，湖南省妇幼保健院妊高症亚专科的收治率和危急重症孕产妇救治的成功率均不断上升，妊高症孕产妇阴道分娩率也逐年增加，母儿的结局都得到了明显改善。


妊高症管理，需要将关口前移，以预防为主


妊娠期高血压疾病的管理需要全孕期的规范化管理，但是目前其管理存在的问题是，一些医院把妊高症管理的关注点聚焦在疾病诊断后的治疗，也就是说，妊高症诊断明确或子痫前期诊断明确后，关注点放在了解痉、降压和终妊等治疗措施上。蒋玉蓉教授表示，妊高症的管理应该将重点转移到预防上。


我国妇产科学的开拓者、奠基人林巧稚大夫曾经言“怀孕不是病，怀孕要防病”。实际上，妊高症就是一种可防可控的疾病，临床医生需要重视其早期的预防和筛查。蒋玉蓉教授提到，目前，妊高症管理的问题就在于一些孕产妇产检意识并不强，可能错过产检筛查的时机；并且一些临床医生也对妊高症的风险因素认识不足，不知道该如何筛查、在什么时候筛查，尽管部分高危因素能够被早期识别，但由于缺乏对疾病的认识，也无法给予患者合适的预防干预措施。因此，临床医生需要提升对妊高症发病风险因素的防范意识和诊疗能力。


目前，湖南省妇幼保健院已根据“妊娠期高血压疾病诊治指南”制定了相应的妊高症风险筛查流程。筛查出有高风险因素的人群，将由专业的医护人员进行全孕期的规范化管理。


提升认识，重视预警信息是早期识别疾病的关键


妊娠期高血压疾病存在多因素、多机制、多通路致病的性质，临床表现复杂多样，增加了早期识别的难度，尤其是在基层医院，很多孕产妇保健意识不强，依从性较差，明确诊断时往往疾病已经相当严重。


蒋玉蓉教授强调，临床医生应加强对妊高症发病风险因素的认识，在孕早期11周到14周，对孕产妇进行妊高症发病风险的评估，同时在整个孕期进行动态监测，以提高疾病的早期识别率。其次，还应加强对不同类型高血压临床表现的认识，如高血压前期、白大褂高血压、隐匿性高血压等，重视其不同的临床表现和变化形式。再则，对于产检中的一些预警信息，如孕产妇水肿加重、体重明显增加、B超提示胎儿生长受限、羊水异常以及血小板下降等，也应该给予充分的重视。只有提高对早发症状的识别，才能够做到对疾病早期的发现。


此外，应加强对妊高症及相关疾病的健康宣教，通过宣教增强孕产妇的保健意识，更有利于医生的管理。


子痫前期预测，有效防范妊娠风险


妊娠期高血压疾病在我国的发病率在5%~12%左右，其中子痫前期的发病率约2%~6%，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。目前临床上缺乏有效的子痫前期根治方法，现有的根治手段主要是终止妊娠。疾病重在预防，国内外很多临床试验和临床实践证明，具有子痫前期发病高风险的孕妇，在孕16周以前口服低剂量阿司匹林能够降低50%~70%的子痫前期发病率。


蒋玉蓉教授表示，如果在孕16周之前能够准确筛查出具有子痫前期发病高风险的孕妇，并给予低剂量阿司匹林能起到很好的预防作用。英国胎儿医学基金会就根据孕妇发病的高危因素、平均动脉压、胎盘生长因子，结合B超测量子宫动脉波动指数，建立了预测子痫前期风险因素的模型。对测量出高风险因素的孕妇，给予低剂量阿司匹林进行预防。


sFlt-1/PIGF检测，助力精准高效地预测子痫前期


目前，临床中对妊娠期高血压疾病的预测主要是基于孕产妇的基础病史、孕产史和家族史，如既往是否患过高血压、糖尿病、肾炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等基础疾病，或既往是否有过子痫前期以及直系亲属在怀孕时是否有过子痫前期的病史。


单纯基于上述信息进行筛查准确率低于50%。因此，推荐联合生物标志物检测及B超测量子宫动脉波动指数等综合预测孕产妇子痫前期的发病风险。有研究发现，现有的一些生物标志物，可以助力子痫前期的预测，但单一指标预测的准确性仍然较低，多个指标联合应用具有更好的预测效果。


蒋玉蓉教授认为，检测可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）与胎盘生长因子（PIGF）的比值，对于预测子痫前期发病风险有较高的价值。对于临床中疑似子痫前期的患者，通过检测这两种蛋白的比值，可以起到一定的预测作用。如两种蛋白比值小于38，其阴性预测值是比较高的，也就是说孕产妇在1周之内发生子痫前期的风险较低；如两种蛋白比值大于38，那么孕产妇在4周之内则有发生子痫前期的可能。


蒋玉蓉教授表示，检测sFlt-1/PIGF的方法同样适合基层医院，通过sFlt-1/PIGF检测可以对孕产妇进行分流、分层，从而更好地进行管理。


着力基层，专病联盟推动疾病诊疗同质化、规范化


2019年，湖南省孕产妇死亡原因中妊高症排在第三位。在孕产妇可避免的死亡原因中妊高症也占比较高，其防治形势十分严峻。为了加强对妊高症孕产妇的管理，在湖南省卫健委的大力支持下，湖南省妇幼保健院牵头成立了湖南妊高症多学科专病联盟，该联盟覆盖湖南省14个地州市的40多家基层医疗机构。


蒋玉蓉教授表示，该联盟成立的目标是推动湖南省妊高症诊疗的标准化、同质化和规范化。目前联盟已经制定了妊高症的诊治手册，计划在全省进行推广。手册内容包括妊高症的筛查、预防以及应用sFlt-1/PIGF进行子痫前期的预测等。希望联盟的成立及诊治手册的推广能够规范并提升基层对妊高症及并发症的筛查和预防能力，推进湖南省妊高症网络平台的建立，搭建起集监测、指导、会诊为一体的妊高症远程会诊平台，加强大数据库建设；构建联盟内多学科诊疗疑难病例会诊和转诊机制；实现对全省妊高症的早预防、早发现、早治疗，为保障母婴安全、降低孕产妇死亡率做出贡献。