【编者按】宫颈癌前病变和宫颈癌的主要发病因素是高危型HPV持续感染。从HPV感染进展到宫颈癌前病变再进展到宫颈癌，往往需要5~20年之久。重视早期筛查、早期发现宫颈高级别癌前病变，尽快进行阻断治疗，可以有效避免宫颈癌的发生。近日，妇产科在线有幸邀请到同济大学附属第十人民医院刘洁教授就宫颈癌筛查的最佳策略、方案以及宫颈癌前病变的治疗、随访等内容进行了分享。


1、妇产科在线：宫颈癌筛查的最佳策略是什么？


刘洁教授：关于宫颈癌筛查的策略，2012年ASCCP指南就指出，第一，筛查益处最大化：需要识别出可能进展为浸润癌的癌前病变；第二，潜在危害最小化：需要避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的探查和不必要治疗。也就是说：“最大化地辨别高风险人群，最大化地保护低风险人群，避免过度干预”。


提醒临床医生在宫颈癌筛查中不能一味追求发现病毒感染，要积极关注高危型HPV，并尽可能避免对低危型HPV的过度检测和治疗。尤其是，HPV以性传播为主，检测HPV阳性的女性容易出现对宫颈癌的恐惧或焦虑，影响正常生活和心理健康。所以，宫颈癌筛查的最佳策略是要平衡好风险和益处。



2、妇产科在线：2019年ASCCP指南、2021年宫颈癌筛查工作方案等国内外指南共识，对宫颈癌筛查中HPV检测的管理路径均强调HPV 16/18亚型直接转诊阴道镜，而其他12种亚型则要结合细胞学结果进行管理。请问提出这样方案的主要原因是什么？


刘洁教授：HPV 16/18型别可以导致70%以上的宫颈癌，其中HPV 16型的致癌性最强，导致了55%~60%的宫颈癌；HPV 18型次之，导致了约10%~15%的宫颈癌。因此，2017年《中国子宫颈癌筛查及异常管理专家共识》指出，用于宫颈癌筛查的高危型HPV 16/18阳性患者需要直接转诊阴道镜。


2019年ASCCP指南提出“基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变的管理”，推荐转诊阴道镜的标准是CIN3+的即刻风险≥4%。HPV 16型阳性/细胞学阴性人群的CIN3+即刻风险是5.3%，因此需要转诊阴道镜。


HPV 18型阳性/细胞学阴性人群的CIN3+即刻风险是3.0%，低于阴道镜转诊标准，但是这类人群的CIN3+累积风险较高。有研究显示，HPV 18型CIN3+的10年累积风险是其他12种HPV型别的5~10倍，而且与HPV18相关的CIN3+或AIS更难以诊断或更容易快速进展为宫颈癌，因此指南将HPV18型作为“特殊管理”，也推荐直接转诊阴道镜。


而HPV 16/18型以外的其他12种高危型HPV阳性/细胞学阴性人群的CIN3+即刻风险是1.3%，远低于4%，根据“同等风险，同等管理”的原则，后续临床处理路径是相同的，即均应结合细胞学结果进行分流。


3、妇产科在线：宫颈癌筛查检测HPV，是否覆盖的型别越多越好？


刘洁教授：高危型HPV的持续感染是导致宫颈癌的必要因素。目前，研究发现HPV型别有200多种，根据致癌性，分为高危型和低危型。低危型HPV包括HPV 6/11等，主要引起生殖器疣和良性病变。高危型HPV主要引起子宫颈癌、肛门及生殖器癌，其中HPV 16/18等14种高危型HPV导致了90%以上的宫颈癌。


宫颈癌筛查的目的就是发现已经存在或预测可以进展为癌前病变的人群，14种高危型HPV DNA检测对CIN2+的灵敏度可以达到90%以上，具有更高的宫颈癌前病变和宫颈癌的检出率，同时对阴性人群具有更长的安全筛查周期。因此，2021年WHO发布的最新《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》推荐，以HPV DNA检测作为宫颈癌筛查的首选方法，并应该包含14种高危型HPV的核酸检测。


同样，在中国，不管是2011年的《子宫颈癌病变诊断与治疗指南》，还是2022年国家卫健委发布的最新《宫颈癌筛查工作方案》，均明确指出宫颈癌的筛查仅限检测高危型HPV，而对低危型HPV检测结果没有临床管理路径。盲目检测很多与宫颈癌无关的HPV型别，其阳性结果会增加患者焦虑，也会增加医生的结果解释和沟通成本。并且，低危型HPV引起宫颈癌的风险极低，即使检查出阳性结果，也缺乏临床管理路径。因此，从宫颈癌预防的角度来看，宫颈癌筛查中，HPV检测并不是覆盖的型别越多越好。


4、妇产科在线：宫颈癌前病变在门诊就可以进行彻底治疗吗？


刘洁教授：患者被明确诊断为宫颈高级别上皮内病变之后，一般会进行宫颈锥切手术，也就是通常所说的LEEP手术，术后经过规范的随访和监测，超过95%的女性会获得组织学的治愈。这里要强调的是，宫颈高级别上皮内病变术后的随访非常重要，医生会根据患者的病变程度、术后病理结果、年龄特点、生育要求等因素制定个体化随访方案。如果疏于随访，会有5%的宫颈癌前病变患者可能复发，或进展为宫颈癌而不自知。


另外，LEEP术后有部分患者会出现宫颈管粘连、狭窄，并且病变隐藏在宫颈的深部，虽然其宫颈外观和筛


专家简介：



刘洁教授


同济大学附属第十人民医院妇产科副主任

崇明分院妇产科执行主任，副主任医师，医学博士

上海市医学会妇科肿瘤分会卵巢癌、宫颈癌学组成员

中国医师协会妇产科医师分会微创技术专委会宫腔镜工作组委员

中国优生科学协会妇科加速康复外科专委会委员

擅长妇科疾病的微创手术治疗，妇科恶性肿瘤的微创手术和综合治疗


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