【镜·界】诊室宫腔镜子宫内膜息肉切除术的专家意见

原标题丨诊室宫腔镜子宫内膜息肉切除术

来源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2 P. 14-17

作者丨Carlos Arturo Buitrago Duque Pontificia Bolivariana 大学 Medellín 哥伦比亚

译者丨周巧云

审校丨夏恩兰 

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

自2000年以来，宫腔镜一直被认为是评估宫腔的金标准，它可在一次操作中进行诊断、治疗和获取病理标本。可疑子宫内膜息肉（EP，图1）需要在直视下检查，盲目的诊断和治疗不可取。

1995年Stefano Bettocchi博士创建了诊室宫腔镜。诊室宫腔镜是在无任何镇静剂或药物的诊室中进行，这得益于当时宫腔镜设备的小型化。它在宫腔疾病的治疗方面节省了大量时间和费用。

随着单极、双极、激光和电机械能量（粉碎器）的发展，可以在诊室进行宫腔镜治疗的病例数量和复杂性增加了。

当前的诊室宫腔镜中心可分为复杂性低和复杂性高的两类：

1、复杂性低的中心（图2）：

基本设备包括：

只接受过宫腔镜基本培训的妇科医生

医疗助理

带操作通道的宫腔镜

机械性器械（剪刀和抓钳）

用于灌流和排空膨宫介质的设备

监控和图像采集系统

在这类中心，几乎可以进行100%的诊断、子宫内膜活检，可以治疗30%~40%的结构性病变。

2、复杂性高的中心（图3）：

除上述要求外，还需要：

接受过宫腔镜高级培训的妇科医生

具有微型化器械（5-16 Fr）、激光、宫腔镜粉碎器、微型切除镜等电外科能量

最后，在诊室进行手术的复杂性，包括子宫内膜息肉切除术，将取决于宫腔镜医师的技术、可用的器械和患者的疼痛耐受力。因此，虽然手术的难度与息肉的大小直接相关，但尚无具体的措施限制在诊室进行手术的决定。

子宫内膜息肉切除术可按以下方式进行（图4）

①用抓钳去除

②用剪刀去除

③单极或双极能量电极切除

④激光去除

⑤微型切除镜切除

⑥用粉碎器去除

1、抓钳去除术

这是最简单和最常用的去除方法，通常适用于小于1 cm的EP，最好带蒂。对于绝经后患者，切除萎缩性EP也非常有用，其中息肉很容易脱落而不引起出血。该技术包括牢牢抓住息肉的蒂部，向侧方或头端牵拉。此方法便于观察，并可完全脱离，然后整个取出（不将抓钳缩回手术通道），可见其通过宫颈管。

2、剪刀去除术

建议从息肉根部用剪刀去除以避免复发。如果息肉超过宫颈口的大小，建议在切除基底部之前用剪刀将息肉缩小或剪碎。息肉游离后，通过抓钳或优选宫腔镜把持钳将其与宫腔镜一起取出，确保病变通过宫颈管。

3、能量切除

a、单极：它的特点是成本低。优点是在组织激活过程中产生的气泡较少，但是需要使用非电解质膨宫介质，这会增加低渗溶液相关并发症的风险。尽管在诊室环境中，这种风险可以忽略不计。强制具有热损伤相关风险的患者使用绝缘垫。

b、双极：目前双极是在诊室和手术室进行宫腔镜手术首选的能量系统。这种类型的电外科能量可以在诊室使用，通过工作通道使用5Fr电极，或使用高达13Fr的微型电切镜。

5 Fr宫腔镜作用电极

优点：在诊室非常好用，可以止血，提供干净的创面，不需要更换仪器。

缺点：产生大量气泡，不能保证从宫腔取出标本，会因烧伤或穿孔而造成损伤。

4、激光切除术

激光在宫腔镜手术中的应用并不少见。然而，近10年激光在宫腔镜手术中才得到了重要的应用。已经使用了CO2、Nd:YAG、KTP、He:Ne、氩气激光器，最近使用的是二极管激光器。与其他类型的激光器相比，二极管激光器似乎最常用、性价比最高，并且是在子宫内膜息肉和粘膜下子宫肌瘤的治疗中使用最多的一种。半导体激光器的波长为980～1470 nm，这种光谱使它对水和血红蛋白具有特殊的亲和力，可以很好地控制出血、汽化或切割子宫内膜和子宫肌层组织；具有不超过3 mm的穿透力，因此在门诊环境中使用非常安全。

优点：疼痛小，如果光纤可重复使用，成本低、门诊用途更广泛、止血效果好、有利于汽化、复发率低、气泡少、总是以相同的功率工作、光纤纤细、允许更多的液体流动、改善视野。

缺点：大多数中心无仪器，妇科医生很少接受培训，不能保证从宫腔内取出标本。

5、微型电切镜

使用能量进行切除，包括单极和双极。

优点：非常适合诊室环境，可以止血和进行清晰的切割，通过将病变破坏成小碎块或“碎片”移除切除的组织。96.15%的患者对手术有良好的耐受性，患者满意度高，可以完全切除。

缺点：产生大量气泡、可能造成电损伤、需要更换仪器、需要特殊的灌流抽吸系统、需要能够产生等离子能量的特殊发生器、成本高。

6、带组织回收宫内粉碎系统的切除术

它们通过膨宫介质流动系统中的旋转叶片破坏组织。该系统以干净和有序的方式获得破坏的组织。在宫腔镜手术中获得组织一直是最大的困难之一，尤其是对新手而言。通过训练和选择适当的器具可以克服这一困难。

它的效率将取决于所使用的系统、切除使用仪器窗口的大小、每分钟的转数、每台设备的真空压力以及操作者的专业知识。另一个好处是其中一些器械可重复使用。即使切除大于2 cm的息肉也有很高的成功率（96.92%：97.53%（＜2 cm）），在诊室环境中无并发症，患者耐受性良好。

缺点：更昂贵（刀片、管子等一次性用品的成本）；随着刀片的磨损，其性能降低；在大多数中心无设备；不能提供止血功能（除具有相关双极能量切割的型号外）；需要更换仪器，其直径（6~7 mm）对于诊室环境来说仍然太大。

宫腔镜是诊断子宫内膜息肉最有效的方法，优于经阴道超声和输卵管造影。此外，它允许“即诊即治”。经阴道超声检查远不准确（因为在超声报告的100个息肉中，20%～40%可能是假阳性），这迫使医生和患者需进行更多的研究。

一项随机对照试验比较了宫腔镜治疗子宫内膜息肉在诊室和手术室的治疗效果，在症状缓解方面无显著性差异（诊室为73%，手术室为80%），得出结论为诊室子宫内膜息肉切除术治疗子宫异常出血并不比手术室差，证明在诊室进行子宫内膜息肉切除术是一种安全、可行、经济有效的手术。但需提醒患者，在诊室时，子宫内膜息肉更可能不易切除，手术的可接受性较低。无论采用何种方法子宫内膜息肉切除术后复发率都低（0%～15%）。

与住院行子宫内膜息肉切除术相比，虽然诊室子宫内膜息肉切除术后残留子宫内膜息肉的风险很小，但明显更高。相反，与诊室宫腔镜相比，住院子宫内膜息肉切除术中子宫穿孔等并发症的风险更高。由于术中风险较低，成本效益较高，只要可行，诊室宫腔镜可以作为诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准技术。

使用机械性设备、双极电极或宫腔镜粉碎器在诊室切除子宫内膜息肉，为组织学诊断提供了足够的组织。尽管所使用的设备对于标本所产生热或组织碎片不同，但这三种技术在评估病理标本方面无区别。

AlHilli和他的合作者发现宫内粉碎可能与子宫内膜息肉的低复发率有关。然而，复发性的异常子宫出血的发生率与息肉切除方法无关。在一项系统回顾中，他们发现与电切镜和versapoint®相比，粉碎与更高的手术成功率和更短的手术时间相关。

总的来说，所有的研究表明，粉碎有以下优点：

更有效地达到息肉完全切除，显著减少总手术时间；

学习曲线更短；

手术时间更短；

痛苦更小；

患者更容易接受。

缺点：包括粉碎器的特殊宫腔镜、特殊灌流系统和灌流泵的需要以及粉碎器的直径。

与versapoint®相比，二极管激光子宫内膜息肉切除术3个月后息肉复发率更低（2.2%：32.6%；P=0.001）、满意率更高，成功率、耐受性、手术时间和并发症无差异。

子宫内膜息肉复发的危险因素是随访时间、异常子宫出血的症状和息肉大于15 mm。其他研究显示子宫内膜异位症是一个危险因素，2年息肉发病率和复发率增加了23.08%，5年增加了56.41%。但在子宫内膜异位症患者中，子宫内膜息肉切除的类型与复发的危险因素无关。

关于生育，目前尚不了解何种治疗方法最好，因为无任何一种方法显示出优越性。

最后，虽然针对每个机构，但成本效益分析显示无论是在手术室还是在诊室，宫腔镜子宫内膜息肉切除术使用一次性设备的总成本高于可重复使用设备。在任何情况下，可重复使用的环形电极切除术都是性价比最高的方法，但需要有经验的医生。

诊室宫腔镜是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准方法。作为一种诊断方法，它在敏感性和特异性方面比其他诊断方法有更好的表现，并有可能在一次操作中提供即时有效的治疗（“即诊即治”），避免了随访的困扰。但它需要在技术和培训方面进行投资。对于患者和医疗系统来说，关于性价比和成本效益的证据越来越多。妇科医生在诊断和治疗疑似子宫内膜息肉，以及常见的宫腔疾病时，都应放弃盲目刮宫。与输卵管造影和手术室宫腔镜相比，妇科医生更喜欢诊室宫腔镜，因为可以确定疾病的诊断、观察到息肉的特点，且绝大多数时间可用于治疗。

参考文献 略