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1. 妇产科在线: 对于晚期卵巢癌患者，以手术和化疗为主的初始治疗约70%的患者会在2年内复发，对于反复复发的卵巢癌，您认为化疗有哪些局限性，有哪些指标可以作为判断患者化疗预后不佳的参考依据？


安瑞芳教授：卵巢癌是常见的妇科三大恶性肿瘤之一，由于70%的患者就诊时已属于中晚期，因而患者的预后较差。晚期卵巢癌患者的治疗首选手术，以达到R0切除为治疗目的，术后再辅以化疗。对于一些期别较晚（III-IV期），且评估初始手术治疗无法达到R0切除的患者，在有明确病理诊断结果的前提下，可以在术前予以化疗，即新辅助化疗。


术后化疗的疗效取决于初始手术治疗的彻底性，对于手术能够达到满意减瘤（残余病灶直径＜1 cm）的患者，术后一般给予4~6或者6~8疗程的化疗，使其达到CR或PR。按照以往的治疗模式，在患者病灶消失，肿瘤标志物降至正常水平后即进入观察期，观察至肿瘤再次复发，则再次给予治疗，因此，在化疗结束后到下一次复发，存在治疗上的空白期。


根据卵巢癌的复发时间，复发性卵巢癌分为铂敏感复发和铂耐药复发两类。铂敏感复发是指卵巢癌患者最后一次使用含铂药物化疗后有6~12个月以上的间歇期，之后出现复发或转移。是否复发需要依据患者的临床表现结合辅助检查进行评估，辅助检查包括实验室检查和影像学检查，如肿瘤标记物CA125、HE4和影像学检查B超、CT、MRI等。根据以上检查明确患者复发后，需要评估患者的CA125值、复发病灶的大小、位置、是否淋巴结转移、是否伴发腹水等，这些评估内容均是判断预后的参考依据。如果铂敏感复发患者化疗过程中出现肠梗阻等较为严重的并发症，则提示患者的预后较差。


近年来，随着新的肿瘤治疗药物相继应用于临床，卵巢癌治疗领域也因靶向治疗与免疫治疗药物的出现取得了较大的进展，其中，靶向治疗药物PARP抑制剂在卵巢癌维持治疗中的应用备受临床医生的关注，目前，其适应证已从以往二线之后的维持提前到一线维持。通常在患者完成一线或二线化疗后，我们会给予患者PARP抑制剂维持治疗，以延缓肿瘤复发，提高患者的生活质量。


2. 妇产科在线: 临床中一些复发性卵巢癌的患者不愿意或不能耐受反复的化疗，因此“去化疗”的治疗策略备受临床医生的关注。您如何看待复发性卵巢癌“去化疗”的问题？


安瑞芳教授：“去化疗”是近两年卵巢癌治疗领域中一些专家提出的新治疗理念，也许该理念将是未来卵巢癌治疗的一个研究方向，但当下卵巢癌的治疗依然是按照手术+化疗的治疗模式进行。“去化疗”是指对于多次复发的卵巢癌患者，采用无化疗，如靶向治疗方案来代替化疗方案，但目前，无论是PARP抑制剂、抗血管生成抑制剂还是免疫检查点抑制剂，均是用在维持治疗或化疗后的后续治疗来延缓肿瘤复发，延长铂类药物化疗后的无铂间期。对于卵巢癌的治疗而言，铂类药物的联合化疗仍是最有效的治疗方法，这是毋庸置疑的。一种新的治疗方法在临床中的应用，需要大量的循证医学证据支持，未来在国际多中心或国内多中心临床研究数据的支持下，“去化疗”也可能成为复发性卵巢癌的一种治疗选择。


目前，关于PARP抑制剂在复发性卵巢癌治疗中的探索，用于BRCAm铂敏感复发性卵巢癌患者的研究较多，而对BRCAm铂耐药复发性卵巢癌患者的研究较少。2020年ESMO会议报道了一项PARP抑制剂帕米帕利用于治疗晚期卵巢癌患者的关键性II期（BGB-290-102的II期研究）临床试验。该试验纳入了23例既往接受过≥2线铂耐药复发性卵巢癌患者，试验数据显示，对于3L+ BRCAm的铂耐药复发性卵巢癌患者，使用PARP抑制剂帕米帕利有一定程度上的获益。但临床中能否对铂耐药复发性卵巢癌患者采用PARP抑制剂治疗，尚需强有力的循证医学证据来支持。


3. 妇产科在线: 对于化疗预后不佳的复发性卵巢癌患者，目前临床中还有哪些治疗方案可以选择？


安瑞芳教授：对于化疗治疗效果不佳或化疗不耐受的复发性卵巢癌患者，以往我们基本束手无策。随着PARP抑制剂、抗血管生成抑制剂、PD-1抑制剂等药物在临床中的应用，目前对于化疗预后不佳或化疗耐药的患者，根据患者的经济承受能力，我们会建议使用PARP抑制剂或抗血管生成抑制剂等，将此类患者的无铂间期延长至半年或者1年以上，再进行铂类药物化疗，以提高疗效。


以PARP抑制剂为例，临床研究表明，此类药物既往作为三线、四线复发患者的挽救治疗，疗效并不如提前到一线维持和二线维持使用那么理想。因此，PARP抑制剂维持治疗使用越早，疗效越好。


目前PARP抑制剂种类较多，有进口和国产之分。西安交通大学第一附属医院妇科也参加了一些国产PARP抑制剂的临床试验。百济神州自主研发的PARP抑制剂帕米帕利是国产的PARP抑制剂之一，在国外PARP抑制剂相关研究的基础上，帕米帕利的102研究能获得如此好的研究数据，是一件令人十分欣喜的事情。


众所周知，临床中很多患者因为经济原因无法承担进口PARP抑制剂的费用，而不能得到及时的治疗。国产PARP抑制剂的价格低于进口PARP抑制剂，相信国产PARP抑制剂的上市将提升此类药物的可及性，为广大卵巢癌患者家庭带来福音。


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