死胎是最常见的不良妊娠结局之一，死胎的评估和管理一直都是产科临床的挑战。2020年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“死胎管理专家共识”，旨在指导临床规范管理。现对本共识进行要点解读。


死胎的定义


普遍采用美国国家卫生统计中心的标准，即妊娠≥20周或胎儿体重≥350g，胎儿分娩时没有呼吸、心跳、脐带搏动或随意肌的明确运动等生命迹象。由于严重胎儿畸形或不能存活的胎膜早破而引产的情况不属于死胎范畴。目前，我国对死胎的定义也采用上述诊断标准。


死胎的危险因素

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死胎的常见病因

FGR

若胎儿体重仅低于10th，发生死胎的风险为2.63‰，若低于5th，则死胎风险为4.39‰ ，若低于3rd，死胎风险可高达5.8‰。


胎盘早剥

约5%-10%死胎伴有，但需排除绒毛膜血管瘤或绒毛膜癌等罕见病因。


胎儿染色体异常

约6%-13%死胎伴有，尤其在合并解剖异常或生长受限的死胎中，核型异常的比例超过20%。其中最常见的染色体异常为21-三体、X染色体单体、18-三体和13-三体。


感染

约10%-20%死胎伴有，包括GBS或大肠杆菌的上行感染、梅毒等病原体的血行传播以及病毒感染（巨细胞病毒、细小病毒和寨卡病毒等）。对弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒的母体血清学筛查，其有效性尚未经证实，不推荐用于死胎的评估。


脐带因素

约10%死胎伴有脐带异常，但脐带缠绕可发生于约25%的正常妊娠，所以脐带异常是否就是死胎的原因需要进行严格评估。按照NICHD“死胎协作组”的标准，需要寻找脐带发生受压、梗塞、脱垂或狭窄时伴随出现的血栓形成或胎儿缺氧的其他证据。目前研究发现脐带绕颈不论绕颈周数均与死胎风险无关，该共识认为单纯的脐带绕颈并不能作为死胎的病因。


死胎评估的相关推荐


根据NICHD“死胎协作组”的研究发现，最有价值的检查方法是胎盘病理学（64.6%）和胎儿尸检（42.4%），其次是遗传学检查（11.9%）和抗磷脂抗体检测（11.1%）。因此，本共识建议综合尸检、胎盘病理学结果和临床情况进而个体化制定死胎评估的具体方案（如下图）。


死胎分娩管理的相关推荐

推荐14. 应当权衡利弊，结合医院情况，综合决定死胎的最佳分娩方式。


推荐等级：最佳实践


死胎最常选择引产或者宫颈扩张负压抽吸术来终止。一般需考虑死胎的孕周、母亲的产科病史（如剖宫产史）和母亲的意愿。本共识总结最新研究证据，建议如下：


死胎后再次妊娠的相关推荐

推荐15：对于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠从32+0/7周或从发生死胎的孕周前1-2周开始，每周进行1-2次产前监测。对于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，应当个体化制定产前监测方案。


推荐等级：2C