妇科腔镜名家解析 | 张信美教授：子宫内膜异位症患者的长期管理策略

1. 妇产科在线：张教授您好，感谢您能接受妇产科在线的采访！子宫内膜异位症患者中90%表现为疼痛症状，包括痛经、慢性盆腔痛和性交痛三种主要类型，不同疼痛之间还可能发生重叠交叉。盆腔病变复杂，特别DIE广泛累及时疼痛更严重。手术是治疗疼痛的手段之一，但是即使切净可见病灶，仍有10-20%患者出现疼痛复发。对于这些疼痛症状严重的内异症患者您的管理方案是什么？如果选择药物应该如何选择，如何使用？

张信美教授：感谢妇产科在线的采访，内异症疼痛的整体处理方案在国内的内异症诊疗指南和内异症专家共识中已有详细描述，但目前内异症的诊断和管理提出了新理念，主要是建议提前诊断内异症，及时进行药物治疗。对于主诉疼痛的内异症患者，首先要分清该患者是否有生育要求，分有生育要求与无生育要求两大类进行分类处理。对于有生育要求的内异症疼痛患者，评估其卵巢功能根据患者实际情况考虑自行受孕或直接辅助生育技术助孕，如辅助生育技术失败或患者自行不能受孕又拒绝行辅助生育技术助孕可考虑行手术治疗。如内异症患者是近期不想受孕而是远期要求生育，对于这类患者应首选给予药物治疗控制疾病进展。这类患者要求生育而自行不能受孕时，可以评估后决定辅助生育技术助孕或考虑手术治疗。由于内异症手术治疗不可避免存在复发，因此所有患者手术后均需进行药物长期管理。事实上内异症患者疼痛症状严重的患者往往合并深部内异症或合并慢性盆腔疼痛综合征。就内异症临床疼痛处理角度，不管患者疼痛程度首先还是应该选择药物治疗，根据患者的疼痛严重程度选择不同的药物，药物治疗无效或患者拒绝治疗则进行手术治疗。

虽然目前把内异症疼痛治疗的药物分为一线[非非甾体抗炎药(NSAID)、口服避孕药(OCs)以及高效孕激素(P)]与二线药物[促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)与曼月乐(IUS-LNG)]，但在具体选择药物治疗按个体化原则以及患者依从性原则。由于内异症患者均需要长期治疗，因此对于内异症疼痛治疗的药物长期管理可以采用药物交替使用以及选择可长期使用的安全有效的药物。如患者可以给予GnRHa治疗后再给予IUS-LNG或OCs联合治疗，也可以推荐选用地诺孕素长期治疗。在药物长期治疗过程中要注意药物的副作用与内异症恶变的问题。尽管在内异症的诊治指南中提及药物的使用与患者年龄的关系，但如果做好患者用药前的全面检查[包括病史（如糖尿病与高血压等）、肝肾功能与血脂等相关检查]，内异症生育年龄患者的药物选择应该不受年龄限制。

2. 妇产科在线：卵巢子宫内膜异位囊高发于育龄女性，约占内异症的17-44%，50%累及双侧。囊肿剥除术是有效的去除病灶手段，但是同样面临术后复发率高，再次手术影响卵巢储备功能的问题。对于卵巢囊肿患者您的治疗决策和管理方案是什么样的？

张信美教授：由于内异症的复发涉及卵巢内异症的重复手术影响卵巢储备功能问题，国外学者早提出内异症一生做一次手术的建议。就卵巢内异症的治疗而言，需要考虑患者否有生育要求以及是原发还是复发的问题。如果是原发的卵巢内异症（获得临床诊断）同时近期要求生育的患者，应该先鼓励患者尽量自行受孕，如不能自然受孕进行评估综合考虑辅助生育技术助孕或手术治疗。目前对于内异症伴合并不孕患者是否先执行辅助生育技术助孕还是先执行手术一直存在争论，但尽管如此，目前还是倾向先做辅助生育技术居多，认为卵巢型内异症患者执行手术后因卵巢储备功能，因此主张除非内异症不孕患者不能取卵泡或卵泡获得困难才考虑手术治疗。而对于复发性卵巢内异症伴不孕患者目前一致主张先执行辅助生育技术受孕。事实上，卵巢型内异症伴不孕患者是否先执行手术还是先执行辅助生育技术助孕还是要看患者的年龄与卵巢储备功能等综合考虑执行个体化治疗。如果是近期没有生育要求的卵巢内异症患者，目前的观点还是可以考虑先进行药物治疗，而且越早进行药物干预治疗对患者越有利，等到患者要求生育后再按上述的卵巢型内异症生育要求的方案进行处理。如果卵巢型内异症患者没有生育要求的患者，目前的观点同样也是先进行药物治疗，药物治疗无效后考虑进行手术治疗，手术治疗后进行药物的长期管理。

3. 妇产科在线：临床上很多子宫腺肌病合并子宫内膜异位症的患者，往往症状严重合并严重疼痛或者月经异常出血，对于这样的患者您的治疗考虑是怎么样的？可否请张教授与我们分享一下。

张信美教授：内异症常常合并子宫腺肌病，或者说子宫腺肌病常常合并内异症，主要原因是这两个疾病常常同时发生，而且子宫腺肌病过去还称内在性内异症。对于内异症合并子宫腺肌病的患者由于两个疾病同时存在理论上讲这些患者出现的临床症状相对要多或重。同样的问题是首先要明确这些患者是否要求生育还是不要求生育，如果是有生育要求的子宫腺肌病合并内异症患者，则还要看是子宫腺肌病为主还是内异症为主，同时还要看这些患者的子宫大小。如果是子宫腺肌病为主，则应该按照子宫腺肌病的诊治指南（国内子宫腺肌病诊治指南马上出台）进行治疗，如果是内异症为主则应按照内异症的诊治指南进行治疗，因此对于这类患者的处理可能就相对比较复杂。我在这里只是简单说说我个人的一些关于长期药物管理的想法。因为不论是内异症还是子宫腺肌病均需要药物长期管理，因此子宫腺肌病合并内异症患者同样需要药物长期管理。就长期管理所使用的药物来看，不规则子宫出血可能是这些药物的主要副作用，如何减少药物使用的不规则子宫出血的副作用是长期药物管理中必须重视的要素。如果子宫腺肌病合并内异症的患者不要求生育，提示患者的子宫不是很大（子宫探针宫腔≤9cm），则可以执行子宫内膜去除术同时放置曼月乐，但如果患者拒绝，则可以考虑应用药物预处理（如GnRHa处理）后再给予放置曼月乐或OCs或地诺孕素做长期药物管理，目的在于减少药物的不规则子宫出血，同时药物的交替使用还可保证长期药物管理的有效性。虽然子宫不大（子宫探针宫腔≤9cm）的子宫腺肌病合并内异症患者，也可以直接放置曼月乐或OCs或地诺孕素，但其不规则子宫出血相对较多导致患者的依从性较差，不容易保证药物长期治疗的有效性。但如果子宫腺肌病合并内异症患者的子宫很大（子宫探针宫腔>9cm），均主张应用药物预处理。如果子宫腺肌病合并内异症不孕患者，一般先使用GnRHa后直接行辅助生育技术助孕，如果患者年龄较大或卵巢储备功能不好或患者子宫较大，一般考虑先取卵泡后再应用GnRHa治疗，然后辅助生育技术助孕。但是如果患者近期不要求生育，则可长期GnRHa+反加疗法（患者必须知情同意）或GnRHa+曼月乐或OCs或地诺孕素治疗，等到要求生育停用药物进行辅助生育技术助孕（或手术治疗），生育完成后或手术后药物长期治疗。

4. 妇产科在线：您在内异症新药地诺孕素的临床使用上积累了丰富的经验，对于使用疗效和安全性上您有什么心得？

张信美教授：首先地诺孕素在国内的适应症是内异症，国外报道地诺孕素在内异症术前与术后以及复发性内异症治疗中均显示有较好的疗效，同时国外有报道地诺孕素在子宫腺肌病的应用中也显示有较好的疗效，其最普遍的副作用是不规则子宫出血。地诺孕素19年中国上市，同时也完成国内内异症多中心地诺孕素治疗的疗效评价，总体的疗效满意且使用安全。我院从去年开始应用地诺孕素治疗内异症与子宫腺肌病，也应用临床诊断内异症、内异症术后、复发性内异症以及子宫腺肌病的术前与术后。从地诺孕素治疗的短期治疗结果看，临床诊断内异症以及复发性内异症经地诺孕素治疗后，内异患者的疼痛症状均显著改善，同时观察到卵巢型内异症病灶显著缩小，DIE病灶缩小不明显；子宫腺肌病术前应用地诺孕素后，患者疼痛均显著改善，但患者的子宫大小缩小不明显，术后应用地诺孕素也未见子宫腺肌病复发。虽然地诺孕素应用时间短其疗效还需要进一步观察，但目前的结果与国外文献报道的结果基本是一致的。应用地诺孕素的副作用最普遍是不规则子宫出血，内异症应用地诺孕素3个月后有21.7%患者出血闭经，应用6个月可有37.9%的患者出血闭经；而出血的不规则子宫出血往往是比较少的出血，患者可以耐受。应用地诺孕素的子宫腺肌病患者，则出血的子宫不规则出血就非常高（>90%），而且个别患者子宫出血的量比较多，因此我们选择血色素>8g/dl以上的子宫腺肌病患者给予地诺孕素治疗。考虑子宫腺肌病应用地诺孕素后子宫不规则出血多的情况，目前我们采用GnRHa预处理后再应用地诺孕素，结果发现这样的治疗方案可以减少地诺孕素应用的不规则子宫出血。在地诺孕素应用中我们也发现极少部分患者在应用地诺孕素的前二个月有少部分患者出现头痛的情况。由于我们应用地诺孕素时间短以及患者人数不多，总的疗效及副作用还需要进一步观察。

【专家简介】医学博士，博士生导师，主任医师，浙江大学医学院附属妇产科医院普通妇科副主任兼妇二科病区(子宫内膜异位症病房)科主任。中国医师协会微无创医学专委会盆底与盆腔疼痛专业委员会主任委员，中国医药教育协会常务理事与中国医药教育协会妇科专业委员会副主任委员，中华预防医学会生殖健康分会常委，中国医师协会妇科内镜专业委员会常委，中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员，浙江省数理医学学会盆腔整合医学专业委员会主任委员，浙江省医学会妇产科分会子宫内膜异位症学组副组长，共发表国内外论文超过100篇，其中SCI源期刊发表超过50篇。主由《子宫腺肌病》书一本（人民卫生出版社）。