一、病例分享

患者女性,71岁,因“腹胀1+月”入院。查体:T36.7℃,P90次/分,R20次/分,BP124/84mmHg,一般情况可,心肺未及异常,腹软,移动性浊音阳性,下腹部膨隆,右下腹近会阴处可们及一大小约20*20cm包块,质硬,活动度差,压痛;专科查体:外阴:老年式,阴道:畅,宫颈:正常大小,轻度糜烂样改变,无触痛,子宫、双侧附件们及不理想。辅查:彩超:1.盆腔巨大囊实混合回声团,2.腹腔积液。全腹CT:1.盆腔巨大囊实性占位性病变,考虑来源于附件恶性肿瘤可能,2.盆腹腔大量积液:肠道伪影较重,上腹部腹膜疑是、似局限性增厚。肿瘤标志物:CA125 6788.50U/ml、癌胚抗原 20.22ng/ml。

因患者腹腔肿瘤体积巨大,瘤体张力较高,随时可能出现肿瘤自发性破裂出血,危及生命,且患者为71岁老年女性,考虑卵巢恶性肿瘤可能,建议手术治疗。

完善相关检查,排除手术禁忌症后,行剖腹探查术,术中冰冻结果提示:卵巢高级别浆液性癌,行经腹全子宫+双侧附件+大网膜+阑尾切除术,术后病检结果提示:左侧卵巢高级别浆液性癌,癌组织侵犯包膜并侵犯同侧输卵管,大网膜、阑尾均见癌累及,肿瘤病理分期:pT3bN0Mx。

术后进行化疗。


二、讨论

卵巢恶性肿瘤无明显早期症状,发病年龄较晚,多为中老年女性,伴有腹胀、腹痛不适等消化道症状,伴有长时间的卵巢功能障碍。


卵巢癌是女性三大常见恶性肿瘤之一,早期多缺乏诊断手段,就诊时多为晚期,以下仅讨论III-IV期卵巢癌的治疗。


2015年FIGO卵巢癌分期 

III期 肿瘤累及单侧(双侧)卵巢,细胞、组织证实盆腔外腹膜转移,腹膜后淋巴结转移。

IV期 腹腔外远处转移。


目前主张,对于卵巢癌,无论期别早晚,都应予以一次手术机会。手术方式:1.标准手术:经腹全子宫+双侧附件+大网膜+阑尾切除术,2.超根治术:部分直肠-乙状结肠+部分膀胱、输尿管+广泛肠管切除,3.上腹部肿瘤根治术:根治性大网膜切除+脾切除+胰尾切除+肝切除+肝门肿瘤切除+胆囊切除+膈腹膜剥除+膈切除。


对于初次手术不能达到满意减瘤效果,应在术前予以1-2次新辅助化疗。术前新辅助化疗需取得肿瘤细胞才能进行,而新辅助化疗对卵巢癌分期势必造成影响,化疗后患者的淋巴结状态、转移灶状态是否与术前一致?评估晚期卵巢癌术前是否应行新辅助化疗,可选择:1.腹腔镜探查术(可放大解剖结构,取得病理活检,避免不必要的开刀,创伤小,愈合快),详见表一,PIV<8时,PDS,PIV≥8时,PT>1cm,PPV为100%,应在术前行新辅助化疗,即NACT+IDS;2.CT评分,详见表二,0-2分:PDS,≥3分:NACT+IDS。


经过以上评估,可以选择相应的治疗方案。


表一 腹腔镜预测指数 Fogtti腹腔镜评分

000.png


表二  CT基础的评分标准

002.png



三、总结

对于晚期卵巢癌,根据腹腔镜评分、CT评分,选择是直接行PDS,还是行NACT+IDS。


无论术前是否行新辅助化疗,都应行一次满意的卵巢癌手术,期待手术达到R0或R1,残留肿瘤细胞依靠术后化疗消灭,卵巢癌化疗结束后应定期随访,若复发,需在评估后,决定是手术还是化疗,对此暂不讨论。


参考资料  ①周琦,吴小华,刘继红 卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南,中国实用妇科与产科杂志,2018年7月第34卷第7期

②吴令英,向阳,尹如铁 中国卵巢上皮性癌维持治疗专家共识,中国实用妇科与产科杂志,2019年6月第35卷第6期

③卵巢癌,NCCN临床实践指南,2019.1版

④卵巢癌诊疗规范,国家卫生委员会,2018年版

⑤吴小华 在晚期卵巢癌中如何达到R0肿瘤细胞减灭术,丁香园


声明:本文为中国妇产科在线原创投稿文章,未经授权谢绝转载!