孙丽洲

一、妊娠合并宫颈病变的筛查

与非妊娠妇女相似,大多数妊娠合并宫颈病变患者无症状,有症状时多表现为接触性阴道流血、不规则阴道流血或阴道分泌物改变。其病理类型中80%为鳞癌,20%为腺癌。

1、宫颈细胞学检查

宫颈细胞学检查是发现妊娠期宫颈癌及癌前病变的有效方法。美国CDC建议:1年以内未行宫颈细胞学检查的孕妇应在首次产检时检查。

(1).细胞学检查诊断为ASC-US(不典型鳞状细胞-未明确意义)的患者,HPV-DNA阴性者,12个月后进行细胞学复查;HPV-DNA阳性者,同LSIL处理,行阴道镜检查,但阴道镜检查也可延迟至产后6周进行,阴道镜检不能证明CIN者则在第6和12个月重复细胞学检查,12个月后复查HPV。

(2).细胞学检查诊断为ASC-H(不典型鳞状细胞-不能除外HSIL)的孕妇,行阴道镜检查,若不能确认为CINⅡ、CINШ,可在此后第6个月和第12个月再次行细胞学检查,或在12个月后行HPV检测。

(3).孕期细胞学诊断为LSIL的患者应行阴道镜检查。孕期行阴道镜检查,若细胞学、阴道镜及组织学检查不考虑为CINⅡ、CINШ或宫颈癌患者,孕期中则不必行细胞学及阴道镜复查,但产后必须复查;阴道镜检查也可延迟到产后6周。

(4).细胞学检查诊断为HSIL的患者,应行阴道镜检查,发现可疑 CINⅡ、CINШ或宫颈癌病变可取活检,若仍不能排除浸润癌,则行诊断性锥切术。

(5).孕期细胞学诊断为AGC或宫颈原位腺癌的患者,孕期行阴道镜检查以及取颈管内组织活检,但不主张行颈管搔刮术和子宫内膜活检。

2、HPV检测

妊娠期HPV感染的发生率为5.4%~68.8%,在妊娠妇女中开展HPV检测来筛查宫颈癌前病变和宫颈癌是非常必要的。

3、阴道镜和活检

妊娠期阴道镜检查时间:整个妊娠期均可进行阴道镜检查,以妊娠早期或中期进行阴道镜检查较好。

阴道镜下活检:如可疑子宫颈高级别病变或癌,建议在阴道镜指示下在高度可疑异常部位取活组织送病理学检查,因妊娠期宫颈血供良好,取材后注意观察出血情况并及时止血。

若中晚期妊娠,阴道镜检查提示非浸润癌,则宫颈活检可以推迟到产后。因颈管诊刮有出血、感染、流产和早产等危险,故妊娠期不宜行颈管搔刮术。

4、宫颈锥切

妊娠期宫颈锥切指征:针对宫颈细胞学高度异常而阴道镜下活检不满意,或阴道镜活检为微小浸润未排除浸润者,仅用于诊断而非治疗,其主要适应证是排除浸润癌,以决定结束妊娠的时间和方式。

妊娠期宫颈锥切危险性:可能造成早产、流产、出血、胎膜早破和绒毛膜羊膜炎等,其中出血风险随孕周增加而上升。

5、其他辅助检查

与非妊娠期宫颈癌相同,妊娠期宫颈癌患者可行超声、IVP、MRI、淋巴造影等辅助检查进行临床分期,以助于制定治疗方案,但X线、CT检查应尽量避免,而MRI无辐射,可以更清楚地显示肿瘤扩散和淋巴结受累情况。

 

二、妊娠合并宫颈病变的诊疗策略

1、妊娠合并宫颈病变的随诊

美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)及美国妇产科医师学会(ACOG)的指南建议:

组织学LSIL(CIN1):妊娠期组织学LSIL或阴道镜下印象为LSIL未取活检者,建议产后6周复查;

组织学LSIL(CIN2/3):排除子宫颈浸润性癌后,间隔12周复查细胞学和阴道镜检查,直至妊娠晚期和产后6周重新评估子宫颈细胞学及阴道镜;若细胞学可疑浸润癌,或阴道镜下子宫颈局部病变有进展时,推荐重复活检。

2、子宫颈电环切术/冷刀锥切术

妊娠期行子宫颈电环切术(LEEP)/冷刀锥切术(CKC)的唯一指征是高度怀疑子宫颈浸润癌。目的是明确诊断是否存在子宫颈癌,而不是对转化区的病变进行治疗,应该充分评价手术的必要性,并严格限定切除的范围。由于存在子宫颈出血、流产和早产的风险,术前应和患者及家属充分沟通、知情同意,做好充分准备后实施手术。

妊娠期CIN的结局与分娩方式无关,分娩方式的选择取决于产科指征,若无产科指征,以阴道分娩为宜。


三、妊娠期子宫颈癌的处理原则

1.不考虑继续妊娠,与非妊娠期的处理相同:

Ø 在妊娠期间,各期子宫颈癌均可根据患者及家属的意愿,终止妊娠并治疗子宫颈癌。

Ø 妊娠20周前发现IA2及以上的子宫颈癌,原则上建议进行终止妊娠手术及子宫颈癌常规手术。

Ø 对需要保留生育功能的早期子宫颈癌患者,可以在终止妊娠后行保留生育功能的手术。

2.对选择继续妊娠保留胎儿,多采取个体化处理原则:

2009年及2014年国际妇科肿瘤学会(IGCS)和欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)提出:

Ø 保留胎儿的子宫颈癌治疗,对于IA2~IB1、肿瘤直径大小<2cm、淋巴结阴性,可进行单纯的子宫颈切除术或大的锥切,不推荐在妊娠期间进行根治性子宫颈切除术。

Ø 对于更高级别的子宫颈癌,新辅助化疗(NACT)是可以保留胎儿至成熟的方案。


四、妊娠期子宫颈癌的诊疗策略

理论上新辅助化疗可缩小肿瘤体积,增加手术可能性,且降低淋巴结转移率。

Ø 在妊娠20~30周IB期以上的患者,可采用NACT2~3疗程后,促胎儿肺成熟。文献报道,在妊娠中期进行NACT,使患者得以完成妊娠,并到产后进行子宫颈癌的手术治疗或放化疗。妊娠期的NACT推荐以铂类为基础的。

Ø 妊娠30周以上的子宫颈癌患者也可以进行NACT,一般进行1个疗程,在化疗到预计分娩时间,应有2周间隔,以避免化疗对母儿产生骨髓抑制(出血、感染及贫血)。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)推荐,因妊娠34周后发生自发早产的可能性大,故不建议在妊娠33周后进行NACT。

Ø 对于Ⅱb期以上的晚期患者,应放弃本次妊娠,首选放疗。早期妊娠宜直接放疗,一般于放疗的20~24天,放疗量达25~40Gy时,可造成流产,若发生流产即行刮宫术,并于流产后3天继续放疗;若为中期妊娠,行剖宫取胎术,术后2周开始放疗;妊娠28周以后诊断者,可等待胎儿成熟,若胎儿能存活,可先行剖宫产,然后放疗。


五、化疗药物的不良反应

1.一般认为孕早期,尤其是孕3周~10周时,药物对胎儿的影响最大,特别是甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、环磷酰胺等。

2.孕12周~36周的致畸风险与一般人群相似。

3.化疗药物对胎儿的影响取决于用药时间、孕周以及药物种类和剂量,主要引起胎死宫内、胎儿生长受限、早产和低出生体重儿等。

肿瘤本身的影响、化疗引起的胃肠道反应,以及早产都会影响到胎儿,而不应仅仅认为是化疗引起胎儿的不良反应。化疗后分娩应延迟3~4周,不仅有利于骨髓抑制的恢复,也能通过胎盘清除胎儿体内的毒性反应。

 

六、分娩时机及方式

国际妇科肿瘤学会(IGCS)和欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)关于妊娠合并子宫颈癌共识认为:分娩可推迟至足月妊娠(≥37周)。对妊娠期子宫颈癌患者建议进行剖宫产,术中应仔细检查胎盘是否存在转移,并病理检查。妊娠合并子宫颈癌患者在终止妊娠并治疗子宫颈癌后,均应常规随访。


七、妊娠期宫颈病变的转归及预后

1.逆转或消退

2.病变持续

3.进展为更高级别CIN甚至宫颈浸润癌

妊娠期CIN的产后自然消退率较高,而进展为浸润癌的几率很小。妊娠期宫颈癌患者的预后与非妊娠期宫颈癌患者相近。


八、总结

妊娠期出现阴道流血,在排除产科因素引起的出血后,应行妇科检查,对宫颈可疑病变作细胞学筛查、HPV检测以及阴道镜检查,必要时在阴道镜下行宫颈活检以明确诊断。妊娠期宫颈癌的诊断时间将影响肿瘤期别及生存率,诊断越早,预后越好。许多孕妇常因担心流产而拒绝阴道镜检查及宫颈细胞学检查,从而导致诊断延误。

尽管在现有的病例报道中宫颈癌合并妊娠的新辅助化疗有较好的疗效,但资料都来自小样本短期随访调查和个案报道,缺少长期循证医学的大样本研究,因此,对新辅助化疗的可行性还有待进一步深入临床研究。


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