一、疑难子宫切除手术难点
1.巨大子宫（≥16-26孕周）占满盆腔，血液循环丰富，血管粗大，宫体贴近临近脏器，术野暴露困难，操作空间狭小，出血难以控制，易损伤输尿管、膀胱、肠管等临近脏器。
2.阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤患者子宫动静脉挤压发生移位变形，并且难以暴露清楚，常规处理子宫动静脉易损伤血管、膀胱、直肠、输尿管。
3.合并盆腔黏连：如肠管与子宫后壁黏连、膀胱与子宫下段黏连、输尿管黏连甚至移位，难以暴露，分离时易损伤以上脏器。
二、如何克服难点
（一）术前评估
术前应充分评估，如子宫大小及肌瘤性质与周围脏器的关系，通过超声、CT等辅助检查和专科检查，制定手术方案，以免术中出血过多、损伤临近脏器。
（二）术中查看
开始操作前首先观察临近脏器，巨大子宫往往与邻近脏器紧贴，阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤患者临近脏器挤压发生移位变形，并且难以暴露清楚，因此，开始操作前常规探查邻近脏器，尤其是输尿管。
（三）术中决策
疑难腹腔镜下子宫切除应先易后难。先剥除肌瘤以缩小子宫体积，恢复子宫动静脉及膀胱、输尿管、直肠的正常解剖位置，预防副损伤。
三、剥除肌瘤前预防出血方法
（一）子宫动脉阻断：剥肌瘤前尽量先阻断子宫动脉。尤其是适用于子宫增大盆腔左右尚有操作空间者，如以纵长为主的巨大子宫（如孕7月），单侧阔韧带肌瘤子宫切除术等。
（二）垂体后叶素于包膜下注射：宫体肌瘤可将垂体后叶素注射于肌瘤包膜下（并非肌瘤内），该方法尤其适用于子宫增大，横宽占满盆腔，无法左右摆动，无法阻断子宫动脉，甚至双侧附件无法处理的患者。
四、子宫肌瘤术中处理
（一）阔韧带平滑肌瘤术中处理
1.剥除肌瘤前应先观察输尿管走形：若能游离尽可能游离；若不能游离可在肌瘤顶部打开并分离肌瘤包膜，需在肌瘤剥出后可见输尿管；
2.若肌瘤剥出后出血，应快速游离输尿管后止血；
3.阔韧带肌瘤和宫颈巨大肌瘤应注意垂体后叶素（维持半小时）可能引起输尿管痉挛，导致无尿，因此应不用或慎用。
（二）宫颈前唇肌瘤术中处理
可从圆韧带处进一步打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，观察输尿管走向，若粘连较重，可从宫颈两侧膀胱侧窝疏松组织处向内侧分离找出输尿管。
（三）宫颈后唇肌瘤术中处理
在骶韧带内测（与宫颈癌手术类似）打开直肠旁侧间隙，分离直肠，尤其是黏连严重者，需游离输尿管。
五、总结
术前评估及手术开始前探查盆腹腔，制定手术方案至关重要。一个成功的手术，决策占75%，技巧占25%，术中应先易后难，逐层进行；对于腹腔镜下疑难子宫肌瘤子宫切除的操作要点是先剥除肌瘤以缩小子宫体积，恢复临近脏器解剖位置，安全处理子宫动静脉及预防输尿管、膀胱、直肠损伤，再切除术子宫；肌瘤剥除前预防出血的方法有子宫动脉阻断和应用垂体后叶素，但阔韧带肌瘤和宫颈巨大肌瘤垂体后叶素应不用或慎用。
【专家简介】
岳青芬 洛阳市中心医院妇产医学部主任，妇产科主任，妇科主任,主任医师，郑州大学临床医学专业七年制导师，同济医科大学及新乡医学院兼职教授，中国医师协会内镜医师分会妇科内镜委员会，中华预防医学会生殖健康分会委员，洛阳市医学会妇科肿瘤分会主委，1987年毕业于河南医科大学医疗系，曾先后在北京协和医院，北京复兴医院及南方医科大学及第三军医大学妇科进修学习。擅长妇科恶性肿瘤综合治疗，尤其是对妇科恶性肿瘤广泛切除手术及不同途径化疗有独到之处，擅长开腹及腹腔镜下宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤保留神经手术广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，2011年先后在学习主持完成科研项目《超选择保留动脉导管化疗并栓塞治疗妇科恶性肿瘤临床研究》和《中晚期宫颈癌综合治疗的预后分析》，获洛阳市科技进步一等奖、河南省科技进步三等奖。在介入栓塞化疗妇科恶性肿瘤方面达国内先进水平。发表国家级论文20篇，出版专著2部，先后获得洛阳市科技拔尖人才、河南省百名技术英杰、洛阳市优秀青年科技专家、洛阳市五一劳动奖章、洛阳市医疗行业领军人物等荣誉，2012年洛阳市三八红旗手。享受洛阳市优秀专家政府津贴。于2010年带领妇科科室荣获国家级重点专科。2017年我所带领的妇产医学部成为华中科技大学同济医院国家妇产疾病临床医学研究中心核心单位，并成功申报为“洛阳市妇产生殖临床医学研究中心及洛阳市优生科学及医学遗传学重点实验室”。
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