【摘要】异常子宫出血是常见的妇科疾病。本研究评估了诺舒（NovaSure）内膜消融系统用于治疗绝经前及围绝经期女性异常子宫出血的有效性及安全性。本研究为回顾性、单中心、非盲法、干预性的观察性研究。资料来源于拉巴斯大学附属医院（La Paz University Hospital），回顾2011年9月至2016年9月的病历资料并收集数据：共收集116例绝经前及围绝经期月经量过多患者资料，由于无器质性疾病及药物治疗无效而用诺舒系统进行射频子宫内膜消融治疗,并在术后进行了随访。平均年龄47.5  SD（岁）。平均产次1.61  1.1（次）。93%的病例中，无术中及术后并发症发生。术后三个月的随访结果显示:经诺舒系统治疗后，87.5%的患者月经量过多症状得到有效改善。

   

本文的得出的结论是：诺舒系统对于围绝经期女性异常子宫出血的治疗是有效且安全的。



【引言】


异常子宫出血（AUB）是常见的妇科疾病，发生于14%的育龄女性，可影响健康及生活质量[1]。对于月经量过多（HUB），口服避孕药或是左炔诺孕酮宫内缓释系统是一线治疗方案[2]。


子宫内膜去除术包括一系列使用宫腔镜的微创技术[3]，治疗月经量过多（HUB）安全有效，可用于无生育要求且要求保留子宫或不能耐受其他治疗的患者[4]。较全子宫切除术而言，子宫内膜去除术复发率低，术后疼痛明显减少，并发症少[5,6]，总费用几乎是全子宫切除的一半[7]。据文献报道二代消融技术与一代的有效性相似[8]。诺舒内膜阻抗消融系统(Hologic, Bedford, Mass. USA)采用双极射频能量使内膜层及浅肌层脱水[9]。在激活电极前必须行宫腔完整性测试，往宫腔内注入二氧化碳气体并确保压力可以持续4秒。子宫内膜消融的平均时间为90秒（范围：60-120秒）。[1]

     

多中心随机试验已经证明了诺舒系统的有效性和安全性[10]。满意率可达90%。[11,12]


本研究的目的是评估诺舒子宫内膜消融系统治疗绝经前及围绝经期月经量过多患者的有效性及安全性。


【材料与方法】


本文回顾性观察研究了2011年9月至2016年6月期间因月经量过多而使用诺舒系统进行子宫内膜消融的116名患者。本研究已获得伦理委员会通过。


入选标准：绝经前及围绝经期女性患有月经量过多，药物治疗无效，且无诺舒系统使用禁忌症；阴道炎及尿道感染、有生育要求、子宫内膜增生或内膜癌、前次子宫手术史（剖宫产史，子宫肌瘤切除术透腔）或病理性子宫肌层异常导致肌层薄弱、宫内节育器（IUD）、宫腔长度不超过4cm、宫腔宽度不超过2.5cm[13]、先天性宫腔形态异常及粘膜下肌瘤导致宫腔变形[14]，这些情况均排除在外。


所有患者在手术前均行妇科检查及宫颈细胞学检查。盆腔超声及宫腔镜检查用于除外宫腔形态异常。术前进行子宫内膜活检除外内膜病变：子宫内膜增生或子宫内膜癌。进行手术治疗前，每位患者均签署知情同意书。


宫颈扩张后，由有经验的高年资妇科医师进行消融手术。消融后均进行宫腔镜检查来评估治疗的有效性以及除外手术并发症。


除了8名患者采用宫颈及宫底部局部阻滞麻醉外，其余患者均采用静脉麻醉。


术后三个月随访评估：向患者进行满意度调查。询问在前次治疗失败后是否采取其他的治疗或者全子宫切除。


采用SPSS软件进行统计分析，定量变量采用均值±标准差描述。定性变量采用率来描述。


【结果】


116名患者中，平均年龄47.5±3，区间范围34-57岁，奇偶校验均值1.6±1.1。


在内膜消融手术之前，62例（54.4%）未使用药物治疗；14例（12.3%）患者宫内放置曼月乐；26例（23.7%）患者进行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术；5例（4.4%）患者接受了宫腔镜下子宫肌瘤电切术；2例（1.75%）患者进行诊刮术。


66.4%(75例)的患者在手术过程中没有发现潜在的器质性病变；25.9%(30例)患者可见子宫内膜息肉；6%(7例)可见壁内肌瘤；1例(0.9%)观察到黏膜下小肌瘤。


6.9%（8例）患者在术中同时进行其他治疗：5例患者进行Essure（拜耳，Leverkusen，德国）置入术；1例行腹腔镜镜下输卵管结扎术；1例行子宫肌瘤切除术；1例行刮宫术。


在8例患者中，采用宫颈及宫底局麻进行诺舒消融术。所有患者均表现出良好的耐受性。只有一个病例因为内膜处于分泌晚期不能进行宫底局麻而选择全身麻醉。


93%(107例)的患者在手术过程中没有发生并发症。发生并发症的8例患者中： 3例CO2检测有误；2例在宫颈扩张时形成假道；1例子宫穿孔并发生肠损伤；1例治疗后发现子宫内膜炎。



9.5%(11例)的患者因为持续出血而需要后续治疗，6例(5.8%)患者行子宫切除术，2例患者口服激素治疗，3例取出曼月乐。2例患者再次行子宫内膜切除术。


术后3个月随访，91例患者(87.5%)在诺舒消融治疗后出血明显减少，101例(87.2%)患者表示对治疗结果满意。


【讨论】


我们使用诺舒系统的经验可与其他研究相媲美：大部分成功率相似，仅略低于其他发表的研究(3个月随访成功率93% ： 18个月随访成功率90.5% [15] ： 36个月随访成功率97.2% [16])，这可能与我们的随访时间更短有关。子宫切除术和再治疗率分别为2.9%和3.8%。


本研究中，无论是术中还是术后并发症的发生率是7% ：13% （Cooper等人报道[10]）。尽管并发症的发生率很低，但由于宫腔完整性测试有误，出现一例严重并发症：子宫穿孔和肠损伤，对患者进行肠部分切除治疗。


避免子宫切除术和再治疗是评估子宫内膜消融术疗效的一个重要方面:本研究子宫切除术及再治疗率分别为5.2%和1.9%，与Gallinat的研究结果相似[17]，报道分别是2.9%和3.8%。

   

与全身麻醉相比，门诊患者在局部麻醉[18,19]下进行治疗是可行且有效的，患者表现出良好的耐受性。


本研究的主要局限性是缺乏一个客观的方法来衡量子宫出血的减少、进行标准化的满意度调查以及短期随访。


综上所述，诺舒子宫内膜消融系统是一种微创手术方式，能在短期内治疗异常子宫出血，具有较高的有效性和安全性，患者满意率较高。在未来，这一系统可以作为一线治疗：替代传统的治疗绝经前和围绝经期女性子宫异常出血的方法，但是还需要进行成本效益研究。


参考文献：

1. Fraser IS, Langham S, Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Exp Rev Obst Gynecol 2009;4:179–89.


2. Jensen JT, Lefebvre P, Laliberte F, et al. Cost burden and treatment patterns associated with management of heavy menstrual bleeding. J Womens Health (Larchmt) 2012;21(5):539–47. 

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Endometrial ablation: ACOG practice bulletin no. 81. Obstet Gynecol 2007;109:1233–48.
4. Sinha A. A randomised trial of endometrial ablation versus hysterectomy for the treatment of dysfunctional uterine bleeding: outcomes at four years. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:306–66. 

5. Cooper K, Lee A, Chien P, Raja E, Timmaraju V, Bhattacharya S. Outcomes following hysterectomy or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BJOG 2011;118(10):1171–79. 

6. Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP et al. Hysterectomy, endometrial destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review and meta-analysis of data from individual patients. BMJ 2010;341:c3929. 

7. Bonafede MM, Miller JD, Lukes A, Meyer NM, Lenhart GM. Comparison of direct and indirect costs of abnormal uterine bleeding treatment with global endometrial ablation and hysterectomy. J Comp Eff Res 2015;4(2):115–22. 

8. Garry R. Evidence and techniques in endometrial ablation: consensus. Gynecological Endoscopy 2002;11:5–17.


9. Stabinsky SA, Einstein M, Breen JL. Modern treatments of menorrhagia attributable to dysfunctional uterine bleeding. Obstetrics and Gynecology Survey 1999;54(1):61–72. 

10. Cooper J, Gimpelson R, Laberge P et al. A randomized, multicenter trial of safety and efficacy of the NovaSure system in the treatment of menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(4):418–28. 

11. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brolmann HA. Randomised controlled trial of bipolar radio-frequency endometrial ablation and balloon endometrial ablation. BJOG 2004; 111(10):1095–102. 

12. Penninx JP, Herman MC, Mol BW, Bongers MY. Five-year follow-up after comparing bipolar endometrial ablation with hydrothermablation for menorrhagia. Obstet Gynecol 2011;118(6):1287– 92. 

13. http://www.novasure.com/hcp/resources/ifus (Accessed on February 24, 2017)


14. Sabbah R, Desaulniers G. Use of the NovaSure Impedance Controlled Endometrial Ablation System in patients with intracavitary disease: 12-month follow-up results of a prospective, singlearm clinical study. J Minim Invasive Gynecol 2006;13(5):467–71. 

15. Elmardi A, Furara S, Khan F, Hamza M. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: the experience of the first UK reference centre. J Obstet Gynaecol 2009;29(5):419-22. 

16. Gallinat A. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: three-year follow up on 107 patients. Am J Obstet Gynecol 2004;191(5):1585–9.


17. Gallinat A. An impedance-controlled system for endometrial ablation: five-year follow-up of 107 patients. J Reprod Med 2007;52(6):467-72. 

18. Kalkat RK, Cartmill RS. NovaSure endometrial ablation under local anaesthesia in an outpatient setting: An observational study. J Obstet Gynaecol 2011;31(2):152-55.


19. Penninx JP, Mol BW, Bongers MY. Endometrial ablation with paracervical block. J Reprod Med 2009;54(10):617-20. 


-完-