细胞学检查是宫颈癌筛查最常应用的方法，可降低宫颈癌发病率和死亡率。尽管如此，在美国2017年有12820宫颈癌新发病例，死亡4210例，可见宫颈癌的预防依然任重道远。大约99.7％的宫颈癌与致癌性人乳头瘤病毒（HPV）持续性感染有关，虽然HPV疫苗接种前景广阔，鉴于目前疫苗接种率较低，接种成本高，筛查做为二级预防措施，在未来几十年仍为宫颈癌防控的重中之重。


20年来HPV筛查日渐普遍，Meta分析显示单独HPV检测或联合细胞学筛查，与单独细胞学检查相比，初始癌前病变检出率高，其后下降。尽管这些研究结果支持HPV为基础的初筛方案，但美国临床肿瘤学协会、美国预防服务工作组和美国阴道镜及宫颈病理学会等机构要求开展1轮以上单独HPV筛查的临床试验，以进一步了解HPV初筛的意义。


本文报道了人乳头瘤病毒宫颈癌筛查试验（HPV FOCAL）48个月研究结果，这是加拿大的一项公共资助的试验研究，旨在比较HPV与LBC初筛评估CIN3或CIN3+的效力。


【方法】


本研究是嵌入加拿大宫颈癌筛查项目中的随机临床试验，旨在评估HPV初筛在宫颈癌筛查中的作用，经不列颠哥伦比亚大学临床研究伦理委员会批准（H06-04032），所有参与者签署书面知情同意书，完整的试验方案和统计学分析详见补编1。


参与者受试者为加拿大不列颠哥伦比亚省的妇女，每人都有健康编号，年龄25-65岁，入选标准：既往12个月内未接受过巴氏涂片检查，排除妊娠，艾滋病毒阴性，未接受免疫抑制治疗，既往5年内无CIN2 +病史，无浸润性宫颈癌病史，无全子宫切除手术史，由大温哥华地区和大维多利亚州224名临床合作医生募集。


随机化2008.1-2010.12.31受试者按1：1：1随机分配至3组（干预组，对照组或观察组），2011.1.1以后受试者按1：1随机分配至干预组或对照组，取消观察组。受试者和临床医生均随机双盲，本研究侧重于干预组和对照组。


干预措施 根据不列颠哥伦比亚省宫颈癌筛查指南，单独HPV检测（干预组）阴性者，48个月被召回，行HPV和LBC联合检测；LBC检测（对照组）阴性者，24个月被召回，进行LBC重复检测，如果结果重复阴性，则48个月召回行HPV和LBC联合检测。


干预组 HPV初筛阳性者行LBC检测：如果LBC阴性，受试者在12个月被召回，行HPV和LBC联合检测，如果HPV或LBC阳性（≥ASCUS），则转诊阴道镜检查；如果HPV和LBC在12个月均阴性，则建议48个月退出筛查。如果LBC检测阳性（≥ASCUS），则立即转诊阴道镜检查。


对照组如果LBC结果为ASCUS，受试者需进行HPV检测，如果HPV阳性则转诊阴道镜；如HPV阴性，则12个月被召回进行LBC检测，如果重复异常（≥ASCUS），则转诊阴道镜检查。如LBC初筛提示LSIL或更严重，则立即转诊阴道镜。


观察组 HPV初筛阳性者需行LBC检测，与干预组处置相同；但HPV阴性者，则24个月时被召回，LBC重复阴性者退出筛查，观察组于2010.12.31如期关闭。


干预组和对照组退出筛查 干预组和对照组经基线筛查以及48个月HPV和LBC联合检测后阴性者退出筛查。


程序 从试验开始到2010.1对所有受试者完成人口统计和问卷调查，内容包括人口统计、HPV疫苗接种状况、生殖状况、妇科情况和性健康等；2010年后则进行简短的调查，包括：婚姻状况，种族/民族，吸烟和性行为情况等。


受试者需行妇科检查，将标本置于ThinPrep小瓶（Hologic Inc），完成登记后在实验室进行随机化。采用HC-2 hrHPV DNA检测（Qiagen）HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68，并采用β-球蛋白聚合酶链式反应检验样本的有效性，使用ThinPrep 2000（Hologic）处理器制备LBC载玻片，由细胞学技术人员手动筛选涂片，将异常细胞学检测结果转交细胞病理学家鉴定并发送报告。在不列颠哥伦比亚省，所有妇女共享公共健康保险，宫颈癌筛查由BC宫颈癌筛查机构统一管理，所有细胞学筛查标本均在温哥华细胞学实验室处理和测试。宫颈癌筛查机构登记每位妇女的细胞学、组织病理学和治疗过程，另有一个癌症登记处，记录所有癌症病人的信息，可确定所有受试者的筛查史以及与宫颈癌发病之间的关联。


研究的主要目的是比较HPV与LBC初筛后48个月CIN3/CIN3 +累积发病率。第1轮筛查包括干预组和对照组初筛和12个月随访结果；第二轮为24个月筛查，仅针对照组，内容包括24个月筛查结果和36个月随访结果；第三轮为48个月筛查，主要包括干预组和对照组48个月退出研究的筛查结果。


【实验结果】


主要终点是干预组和对照组48个月CIN3 +累计发病率，其次是CIN2+累积发病率、阴道镜转诊率，以及HPV初筛结果对阴道镜转诊的影响。48个月未检测到CIN2 +病变的干预组和对照组妇女均退出筛查，48个月LBC和HPV联合检测阴性者判断为CIN2 +阴性，48个月LBC≥ASCUS或HPV阳性的妇女被转诊阴道镜，并进行活组织检查，以确定其状态（CIN3 +，CIN2 +，小于或等于CIN1或正常）。


统计方法 本研究使用Wilson方法计算置信区间，使用未校正的χ2检验进行比较，使用最大似然比计算风险比值比，使用得分区间构建绝对差异置信区间，采用反向Kaplan-Meier无疾病概率方法绘制累积发病率，所有统计学检验均为双侧，P<0.05有统计学意义，使用SAS 9.3（SASInstitute）或R 3.3.2（R Foundation）进行统计学处理。


结果2008.1-2012.5期间共募集76422 名妇女，排除51199人（43 645人未回应，5644人拒绝，1910人不符合标准）；2008.1.1-2010.12.31募集对照组6104例，观察组6214例，干预组6204例；2011.1.1以后募集对照组3353例，干预组3348例。因此，共招募25 223名妇女（对照组9457例，观察组6214例，干预组9552例），48个月时干预组8296例（86.9％）、对照组8078例（85.4％）结束试验并退出（图1），干预组中位随访时间为77.1个月（95％CI 76.4-77.5），对照组为76.8个月（95％CI 76.1-77.5）。89％的受试者完成了问卷调查，在人口统计学和生活方式特征上组间没有显著性差异，仅0.6％女性接种过HPV疫苗。


【主要终点】


经第一轮筛查，干预组检测到更多的CIN3 +病例，干预组与对照组CIN3 +比值比为1.61（95％CI 1.09-2.37），CIN3 +发病率绝对差异为2.67 / 1000（95％CI 0.53-4.88）；与对照组相比，48个月干预组所有年龄组CIN3 +病例均显著减少，干预组CIN3 +发病率为2.3 / 1000（95％CI 1.5-3.5），与对照组相比，干预组CIN3 +比值比为0.42（95％CI 0.25-0.69），CIN3 +发病率绝对差异为-3.22 / 1000（95％CI -5.12~-1.48）；CIN3 +累积发病率曲线显示干预组18个月和42个月累积发病率更高，但在试验随访结束时（72个月）两组发病率相似。


HPV或LBC初筛阴性的妇女，对照组所有年龄组48个月CIN3 +发病率更高（表2），干预组CIN3 +比值比为0.25（95％CI 0.13-0.48），CIN3 +发病率绝对差异为-4.03 / 1000（95％CI -5.88~-2.41）。与LBC初筛阴性者相比，HPV初筛阴性者48个月CIN3 +风险显著下降。


【次要终点】


经第一轮筛查，干预组检测到更多的CIN2 +病例，CIN2 +风险比值比为1.61（95％CI 1.24-2.09），CIN2 +发病率绝对差异为5.84 / 1000（95％CI，2.70-9.07），48个月干预组总体和所有年龄组CIN2 +病例均显著减少，CIN2 +累积发病率为5.0 / 1000（95％CI 3.8-6.7），CIN2+风险比值比为0.47（95％CI 0.34-0.67），CIN2 +发生率绝对差异为-5.60 / 1000（95％CI -8.21~-3.13）。CIN2 +累积发病率曲线显示组间没有显著不同（图2B），干预组在18和42个月累积发病率更高，所有女性在48个月退出以及72个月随访结束时两组发病率相似。


HPV或LBC初筛阴性者，对照组中所有年龄亚组48个月CIN2 +发病率更高（表2），干预组CIN2 +风险比值比为0.36（95％CI 0.24-0.54），CIN2 +发病率绝对差异为-6.38 / 1000（95％CI，-8.91~-4.02），累积发病率曲线显示：与细胞学初筛阴性者相比，HPV初筛阴性者48个月CIN2 +风险显著降低（图3B）。


干预组阴道镜转诊率在第1轮较高（57.0 [95％CI 52.561.9]vs 30.8 [95％CI 27.5-34.5]，干预和对照之间绝对差异为26.2 [95％CI 20.4-32.1]）；然而，48个月干预组中所有年龄组阴道镜转诊率较低（49.2 [95％CI 45.0-53.7] vs 70.5 [95％CI 65.5-75.8]），组间绝对差异为-21.3 [95％CI -28.3~ -14.8]），两组累积阴道镜转诊率相似（106.2 [95％CI 100.2-112.5] vs 101.5 [95％CI 95.6-107.8])，干预与对照组间绝对差异为4.7 [95％CI -4.0~13.4] 。


【讨论】


 在本研究中，48个月单独HPV初筛与单独细胞学初筛的女性相比，CIN3 +和CIN2 +发病减少，与细胞学初筛阴性者相比，HPV初筛阴性者48个月CIN3 +和CIN2 +风险下降。这些结果表明：HPV初筛比细胞学初筛更灵敏、更准确。


虽然许多专业组织宫颈筛查指南推荐HPV初筛，但至今没有HPV初筛的专项研究。本研究对比HPV与LBC初筛的效力，发现第一轮筛查后HPV初筛可发现更多CIN3 +和CIN2+病例，而48个月CIN3 +和CIN2 +发病率显著下降，HPV初筛阴性者48个月CIN2 +发病率低于细胞学阴性者。既往研究发现HPV与细胞学联合筛查的获益主要在于HPV的贡献，而本实验也恰恰印证了这一点，接下来的研究将使用这些参数对HPV初筛进行成本效益建模分析，以评估其潜在的经济效益。


与细胞学检查相比，采用HPV初筛的一个突出的问题是CIN2 +特异度较低，导致筛查阳性率高，阴道镜转诊和活组织检查率升高，而过度的阴道镜转诊可能会对女性造成意外伤害，并增加医疗保健成本。在本试验中，HPV初筛组第1轮阴道镜转诊率明显高于细胞学检查组，然而，至48个月HPV初筛组阴道镜转诊率降低，细胞学检查组转诊率增加，增加的部分来自HPV和细胞学联合筛查的结果。在试验终点，对照组中513名女性转诊阴道镜，304例（59％）是由于HPV阳性（细胞学检查阴性）。基线阴道镜转诊率反映了HPV感染率，也反映了HPV初筛的状况，而干预组第二轮筛查后阴道镜转诊率下降，也准确地反映了HPV检测对阴道镜转诊的持续影响。


优点和局限性 本研究嵌入了一个严密的宫颈癌筛查计划，所有细胞学检查均由经验丰富的工作人员在标准认证的实验室进行专业测试，并经过临床医生的随访，最大限度地减少了偏倚，盲法评估组织病理学和HPV及细胞学结果，阴道镜检查采用标准化转诊流程，这些专项设计减少了组间偏差和变异。局限性 本研究为提供完整的资料，48个月两组女性均接受了HPV和细胞学联合检测，因此退出干预与起始干预无关，正是由于干预组添加细胞学检查，HPV阴性的妇女中发现了3例CIN2 +病变，而对照组添加HPV检测，发现了25例CIN2 +病变；尽管本研究是基于人群的筛查计划，但仍存在选择偏倚的可能性，该研究队列大多受过高等教育，主要来自该省的两个地区，不包括农村和偏远地区，代表性不足可能对试验结果产生影响。


【结论】

基线HPV筛查阴性人群48个月宫颈CIN3+发病率低于细胞学阴性人群，期待进一步研究评估长期结局以及成本效益。

 

GinaSuzanne Ogilvie et al. Effect of Screening With PrimaryCervical HPV Testing vs Cytology Testing on High-grade Cervical IntraepithelialNeoplasia at 48 Months The HPV FOCAL Randomized Clinical Trial. JAMAJuly 3，2018.