【盆底/妇科感染分会场集锦】


置入网片手术疼痛的处理和预防——北京协和医院朱兰教授

　　来自北京协和医院妇产科朱兰教授在这次全国妇产科学术会议上探讨了置入网片手术后疼痛问题的处理与预防。首先介绍了置入网片手术后发生疼痛的可能原因，特别是常见的阴部神经痛（疼痛以坐位时严重，卧位及坐在马桶或椅子上减轻的特点）和可能引起性生活不满意的性交痛，这些疼痛都应该引起我们的重视。那么该如何处理出现置入网片手术后疼痛的病人？如果是术后近期疼痛，可能是由网带穿刺路径的神经损伤或水肿引起，这种疼痛会逐渐缓解，只要术前术后向病人解释清楚会有这种情况的出现，也可以适当地进行对症治疗。如果是术后长期疼痛，那么应该进行多学科处理如疼痛专家、心理专家的介入，适当的物理治疗、药物处理、局部药物甚至网片拆除处理。我们应该明确患者主要诉求，解释症状发生的可能原因，让患者参与到治疗床医生处理类似患者提供了很大参考价值。

　

尿失禁（UI）的生活方式调节和保守治疗疗效循证医学荟萃（NICE指南建议）暨南大学附属第一医院罗新教授

　　暨南大学附属第一医院妇产科罗新教授在此次全国妇产科学术会议上浅谈了尿失禁（UI）的生活方式调节和保守治疗的疗效这一专题。他认为UI（尿失禁）是一种衰老退行性疾病，与种族及体制等有关，个体差异较大。在选择手术治疗这一疾病之前可以考虑非手术治疗包括改变生活方式（如减轻体重、戒烟、避免重体力劳动、积极治疗慢性咳嗽、便秘等），行为治疗（如主动盆底肌训练、膀胱训练等），物理药物治疗以及子宫托的使用。同时通过相关临床资料数据分析发现改变生活方式、体重控制、盆底肌训练可显著改善UI症状。这一治疗观点让在场妇产科医生对于UI的治疗有了更为深刻地思考。

　　

各种尿道中段悬吊术近5年循证研究荟萃——福州总医院妇产科宋岩峰教授

　　来自福州总医院妇产科的宋岩峰教授在这次全国妇产科学术会议对UI（尿失禁）各种尿道中段悬吊术循证医学研究一级证据进行全面阐述。宋岩峰教授先介绍了循证医学的发展历史和UI重要的几种手术方式，并分享了自己对尿道中段悬吊术循证医学的研究结论包括尿道中段悬吊术与其他治疗方式的疗效和安全性比较、尿道中段悬吊术不同手术路径的疗效、安全性比较等。特别值得提出的是宋岩峰教授的团队为了这个研究，共检索了国内外相关文献192篇。最后宋岩峰希望临床医生可以学习循证医学，同时利用循证医学理念及方法优化相关医学技术，不断推动妇产科发展。

　　

阴道前壁完整状态下放置网片的方法——上海中医药大学曙光医院妇产科马庆良教授

　　上海中医药大学曙光医院妇产科马庆良教授在这次全国妇产科学术会议上分享了自己关于阴道前壁完整状态下放置网片的手术视频。马庆良教授首先提到了现在妇产科的热门话题-关于常规修补手术网片侵蚀或暴露问题。为了避免前壁网片侵蚀或暴露的发生，他开展了前壁无切口网片置入手术。在分享手术视频过程中马庆良教授希望临床医生可以有足够耐心和细心进行相关组织结构地解剖，正确放置网片，在达到预期手术效果的同时也可以减少网片侵蚀或暴露的发生。马庆良教授清晰的视频和有序详细的讲解让大家耳目一新，也让大家有了更为全面的手术思维。

　　

盆腔器官脱垂手术治疗方式选择并发症集锦——中国医科大学附属盛京医院妇科盆底疾病诊治中心夏志军教授

　　来自中国医科大学附属盛京医院的夏志军教授在此次全国妇产科学术会议上分析了不同盆腔器官脱垂手术治疗方式选择并发症（如网片暴露或侵蚀、感染、复发等）的照片，让大家更为感观地认识到并发症的具体情况。为了避免相关并发症的发生，我们在手术前应该深刻认识患者的疾病，充分了解采取的术式以及患者和术者本身的条件。最后分析了一个子宫脱垂两次手术后再复发的手术视频，通过详细的讲解让大家认识到复发的原因，以及盆底重建手术要点。

　　

花絮：

　　

【产科/妊高症分会场集锦】

后剖宫时代产科医生面临的挑战 北京大学第一医院杨慧霞教授

　　杨慧霞教授首先介绍了二胎政策开放以来，中国剖宫产率的一个巨大变化。中国经历了高的剖宫产时代至二胎政策开放，这二十年代以来，剖宫产率从10%-25%上升到70%，有些地方甚至更高。二胎政策开放，剖宫产史孕妇面临着诸多问题，包括医疗资源相对不足以及瘢痕子宫再妊娠面临着巨大的风险，例如剖宫产切口部位憩室、凶险性前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等，并且后剖宫产时代面临着切口部位子宫内膜异位及腹腔黏连等问题。杨教授接着提出该如何管理剖宫产史再妊娠的管理呢？强调应该合理利用资源，政府应该加大对医疗服务的政策，特别是那些地方资源不足的地方，对高风险孕妇做到正确评估、转诊，让其享受最优资源，降低风险。提出我们应该尽量把剖宫产指针做到极致，不要出现过度诊断的问题，正确诊断和认识剖宫产切口愈合缺陷及憩室，加强对凶险性前置胎盘的管理，整个孕期检测凶险性前置胎盘。而对于瘢痕部位妊娠，要区分胎囊是内生性还是外生性，如果是内生性的应该正确评估、超声检测及告知继续妊娠的风险，若是外生性不建议妊娠，除非孕妇有强烈要求。最后探讨了胎盘植入是否取胎盘这个问题。杨教授认为特别是针对那些穿透性的胎盘植入应先阻断盆腔血管再取胎盘，采取综合性的措施，在保证不会出血过多的情况下尽量保留子宫，对于那些有大出血风险的应尽早切除子宫。最后提出剖宫产史是胎盘植入最主要的影响因素，因此应做到尽量避免或降低无医疗指针剖宫产术，提高VBAC、孕期合理控制婴儿体重、提高产程处理水平。

　　

全球产后出血之异同，中国特色何在？——四川大学华西第二医院刘兴会教授

　　刘教授首先介绍了中国孕产妇死亡率的现状 。二胎政策开放，死亡率又上升了，最主要死因是产科出血导致的，而产科出血中在近几十年来子宫破裂和异位妊娠等内出血占了百分之三十以上。然而全国孕产妇死亡评审可避免的死亡占70%，关键在于早期诊断和正确处理时机。产后出血所有指南均提出应制定专门的产后出血流程，强调多学科联合治疗及与麻醉医生间的沟通，对于严重产后大出血的大量输血方案非常重要，建议自体血回输。产后出血的治疗首选缩宫素，对于有大出血风险的产妇应尽在做子宫切除术。中国产后出血指南的特色在哪？刘教授列举了一下几点：1、增加了产后出血的定义，严重产后出血为胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml及难治性产后出血2、产后出血预防的更新点，特别指出不推荐常规按摩子宫来预防产后出血，但产后应触摸宫底了解子宫收缩情况3、引入凶险性前置胎盘概念及处理4、产后出血流程更新要点，强调多学科团队协助抢救，早期输血及止血复苏。最后刘教授提出坚持四项原则：1、团队作战原则2、止血措施多样化原则-最快、最简单、最熟练、创伤最小3、尽早输注血液及血液制品4、必要时尽早切除子宫。

　　

瘢痕憩室与再生育——浙江大学附属妇产科医院贺晶教授

　　二胎开放以来，子宫瘢痕憩室与再生育的关系将成为新的热点。子宫憩室经阴道超声发现率大于20%，经宫腔声学造影大于50%。贺晶教授首先介绍了子宫憩室的临床定义：剖宫产术后切口处局部愈合不良，是疤痕缺陷的一种；在原剖宫产切口形成憩室与宫腔相通。然后列出导致憩室的相关因素，其中主要因素包括剖宫产的次数，憩室大小与次数成正相关，憩室壁残余肌层厚度与次数负相关；与缝合方式也相关，专家建议采用双层连续缝合；还与切口的位置相关。子宫瘢痕憩室的临床表现中最常见的为剖宫产后异常阴道出血，其中月经后阴道点滴出血最常见，占76%，其次为经期延长，其他有慢性盆腔痛、性交痛等。憩室会带来哪些问题呢，贺晶教授列举了以下几点：由于憩室腔内蓄积分泌液等引起慢性炎症或导致宫腔变形等原因继发性不孕；增加了瘢痕妊娠几率；胎盘病态附着现象；孕期子宫下段肌层菲薄，强调剖宫产术后阴道试产中子宫下段肌层菲薄应中转剖宫产；子宫破裂；瘢痕憩室与VBAC，瘢痕子宫愈合良好者VABC成功率为90%，合并憩室为61%。最后贺晶教授讲解了憩室的评估及治疗方法与再生育，指出憩室厚度越厚相对风险越小，治疗包括激素、憩室修补、憩室成形术等。

　　

阴道手术助产指南2016解读——重庆医科大学第一附属医院漆洪波教授

　　过去20年，阴道手术产的概率是下降的，从9.01%降到3.30%，三分之二的原因是抬头吸引助产，三分之一是产前助产导致的。接下来漆教授介绍了阴道手术助产的适应症是第二产程延长：4-3-3-2小时；胎儿窘迫；母体因素需缩短第二产程。相对禁忌症以及绝对禁忌症。提出了是否需要预防性使用产钳及低出生体重儿预防性产钳两个问题，指出预防性使用产钳不能预防胎儿颅内出血，应谨慎使用。在阴道手术产的先决条件中特别指出应正确判断胎方位，可通过腹部、阴道、超声检查等方法来确定。强调手术者必须经过阴道手术助产的训练，具备一定的操作经验和技巧。术前应做好相应的手术助产准备，对于器械的选择应该个体化及选择熟悉的助产器械，懂得适时放弃阴道手术助产也至关重要，15-20分钟内胎儿未能娩出者及存在一些高危因素者如糖尿病、巨大儿等应做好剖宫产的准备。最后漆教授介绍了相应的阴道手术中及远期并发症。

　　

瘢痕子宫阴道分娩的孕期及产时监护——福建省妇幼保健院颜建英教授

　　剖宫产是有效控制母胎发病率与死亡率的重要手段，但目前世界范围内增长的剖宫产率并没有导致相伴随的母婴发病率和死亡率的下降。有研究表明：假设VBAC的成功率为70%，则剖宫产率将从70%下降到25%，所以认为安全避免首次剖宫产固然重要，规范瘢痕子宫阴道分娩的管理，促进瘢痕子宫患者阴道自然分娩也是减少剖宫产率的良方。所以面临着TOLAC是否安全这样的问题，研究表明若TOLAC的成功率在60-70%，则其结局与ERCD的风险没有明显差别。进行TOLAC前应正确评估孕妇情况充分告知风险，并具备抢救资源，应该根据个体化选择分娩方式。接着颜教授介绍了VBAC和ERCD的利弊，总结了子宫体部瘢痕、子宫破裂史等有子宫破裂高风险的建议ERCD。强烈建议分娩前对孕妇进行评估，计算VBAC的评分，采取最优的生产方式，不能在已行TOLAC的基础上再行VBAC评分。若评分结果适合VBAC，则告知风险，做好分娩准备与监护，与麻醉师充分沟通。最后探讨了一些与VBAC相关问题。

　　

孕妇心脏骤停的原因和处理——北京大学深圳医院樊尚荣教授

　　心脏骤停是所有死亡的最终过程，心脏骤停可造成母胎后遗症及胎儿死亡。心脏骤停超过5分钟，则大脑出现不可逆性的损伤。樊教授介绍到几乎所有的心脏骤停都是由缺氧导致的，无论是羊水栓塞、产后出血、高血压还是感染脓毒症等病因，最终都是导致缺氧造成心脏骤停。接着樊教授通过举一系列临床病例探讨了各种导致孕产妇心脏骤停的原因，一旦心脏骤停，即使极力抢救，孕妇仍然面临着巨大的危险，所以需要在心脏骤停前预知，通过检测PPH、AFE、心衰、药物毒性、休克等指标预知缺氧，预防缺氧是预防心脏骤停的核心。一旦发生心脏骤停，心肺复苏强调CBA而不是ABC，抢救过程为寻求帮助、开放静脉补充容量、侧卧、CBA，同时不要延迟除颤、药物、有效供氧、扩容和监测。强调濒死期剖宫产需要做好预案，避免拖延造成母儿死亡和后遗症。最后强调多团队协作，积极治疗造成心脏骤停的原发病。

　　

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