婴幼儿营养和体重控制

单纯肥胖症已成为我国儿童期严重的健康问题，其发生率自二十世纪八十年代中期以来逐渐上升，根据2002年全国营养调查结果，我国的超重儿童数为1400万，肥胖儿童达600万人。从上世纪90年代到本世纪初，儿童肥胖发生率在我国许多城市已高达10-20%。肥胖是能量失平衡的结果，以全身过度脂肪集聚和行为偏差为特征，受遗传和环境因素的影响。尽管许多研究证实了遗传因素在体重调节过程中的作用，但行为和环境因素，如静坐的生活方式、不健康的饮食习惯导致的能量摄入过多和/或消耗过少是引起肥胖发生率明显增加的重要因素。肥胖不仅损害儿童的身心健康，而且可能导致成年期心血管疾病的危险因素增加，极大地加重社会的疾病负担。因此无论从公共卫生角度或从个体医疗角度出发，都应重视儿童期单纯肥胖症的干预，努力控制这一儿童期健康问题。肥胖的治疗极其困难且效果不佳，因此早期预防至关重要。婴幼儿时期是饮食习惯形成的重要阶段，避免过度喂养、养成健康的饮食模式和生活方式是从根本上控制肥胖的关键措施。

1．儿童早期饮食习惯的形成

儿童天生喜欢甜味和咸味，除了糖、盐以外，对其他新的食物一般不愿意接受，需要反复尝试学习才能习惯新食物的口味。婴幼儿一般喜欢他们熟悉的食物，即在家庭环境中经常出现、父母或其它亲友经常吃的食物，父母给孩子提供的食物环境毫无疑问将左右孩子的口味和今后对食物的选择方式。

言语、情感和行为等社会活动也会影响儿童的对食物的选择和喜好，如果成年人赞扬或关心孩子时伴随着某种食物的给予，孩子很容易对该食物产生偏好，而且这种偏好会持续很长时间。用甜食奖励幼小孩子的现象在社会上较为普遍，这对幼儿喜好甜食起了极大的促进作用，难怪孩子常常对甜食和油炸食品情有独钟，因为当孩子表现好、在假期中或在一些特殊的场合往往能得到这些食物。既然家长的奖励和赞扬会使孩子偏爱某种食物，家长可以用此方法使孩子接受和喜爱一些健康食品，包括蔬菜水果等。

有些家长用甜食来诱导孩子吃较有营养的食物，但这种方法往往使孩子对甜食更加偏好，对营养性的食物更不喜欢。有学者用两种方法观察幼儿对食物的接受程度，A为甜食，B为蔬菜，方法（1）为：必须先吃完B, 才能吃上A。方法（2）为：先吃B，然后吃A。结果表明，用方法（2）训练的孩子较方法（1）训练的孩子更容易接受B食物，也避免为了让孩子吃蔬菜而将甜食作为奖励。如果总是用甜食来奖励孩子对健康食品的选择而不是正面的诱导，孩子可能难以做到对健康食品的喜爱和自觉选择。

父母的饮食习惯明显地影响孩子对健康饮食的选择能力，很多家长用武断和强迫性的手段促使孩子养成某种饮食习惯。研究显示，孩子对饮食的先天调节能力可因家长对喂养的过度控制而明显减弱，有的专家提出，喂养过程中应区分家长和孩子的职责，父母负责用正面、积极的态度和方式提供安全、美味、营养的食物，孩子负责决定进食的品种和进食量。婴儿已明显具备根据能量需要调节进食量的能力，也能根据食物的能量密度决定进食量（如根据奶的浓度调节摄入奶量的多少）。但是，家长的控制，可以削弱儿童对进食量的自我调节能力，如果儿童没有机会亲自经历、体验和感受自己的饱足感和饥饿感，他们可能失去对进食量的自我控制能力。忽视孩子自身的饥饿感和饱足感，过分施以外界对进食的鼓励或限制，将极大地减弱孩子用饥饿和饱足的内部信号调节能量摄入的能力，这种能力的减弱或丧失，将对儿童的饮食行为产生长久的不良影响。

外部环境，如昼夜变化，碗、盘中所剩食物的多少，也会削弱人体对饥饿和饱足的内部调节能力。有研究表明，幼儿，尤其是肥胖儿，对饱饿的内部调节能力较差，通过让孩子参加一些特殊设计的活动，用音像画面和游戏反复训练孩子对饥饿和饱足的内部感觉，并把这种内部感觉和进食量联系起来。随着训练时间的延长，孩子对饱饿的内部调节和控制能力逐渐加强，肥胖不再是阻碍儿童控制进食量的因素。可见，通过家长或看护人对孩子内部饥饿和饱足感的反复提示、教育和训练，小年龄儿童是有能力控制他们的进食量的。

家长常常会误解孩子对饥饿和饱足的表示，调查显示，不少家长认为婴儿啼哭一般是饥饿的象征，孩子晚上哭闹，家长总认为是孩子白天没吃饱，这是促使不少母亲过早给孩子添加固体食物初衷。另有不少家长是根据自己的饱饿感来判断孩子是否需要进食及进食量的多少，他们认为自己饿了，孩子必定也饿了，自己想吃，孩子必定也想吃，自己认为美味的食品，孩子应该也喜欢吃。在幼儿中，家长用食物奖励孩子的好行为、敦促孩子改变不良行为或惩罚孩子的现象较为普遍，食物已不仅仅被家长用来满足孩子的生理需要和饥饿感，而被赋予了其他的功能。用食物安抚或奖励孩子来代替食物满足饥饿感的做法，会极大地削弱孩子对能量需求的内部调节能力，尤其是对那些有肥胖遗传倾向的儿童。

妨碍正确喂养的因素之一是家长对儿童健康的观念、对肥胖的认识和态度。不少家长判断孩子是否肥胖不是用身高和体重的标准，而是凭自己的感觉，他们认为孩子胖是健康的象征，是喂养好的标志，表示家长对孩子尽心尽责。另一种观点则认为孩子的生长、体型受家庭遗传因素控制，与后天摄入的食物品种和摄食量关系不大，这类家长不对孩子的饮食做任何控制，也不容易接受饮食行为矫正的建议。对孩子的喂养过度控制会导致营养不足，而对孩子的饮食完全不加控制同样会对产生负面影响，最直接的后果便是导致孩子肥胖。

2.婴幼儿期建立健康饮食习惯的重要性

婴幼儿期的营养关系到儿童的健康和生长发育，人们对食物的偏好、饮食习惯和对口味的喜好是从婴幼儿期开始的，肥胖和慢性病已成为发达国家和发展中国家的头位死因，不良的饮食习惯是导致肥胖和慢性病的主要原因之一。肥胖已成为世界范围的健康问题，美国成年人中的肥胖发病率为60%，中国为25%。

水果和蔬菜是健康饮食的关键，已有证据表明，蔬菜水果可降低肥胖、冠心病和一些癌症的发病危险性，对高血压、白内障、中风的发病也有一定的预防作用，多吃蔬菜水果已成为全球性的健康时尚。

婴幼儿期的饮食习惯和对食物的喜好将延续到儿童期、青春期，甚至成年期，儿童从2-3岁起到8岁左右，如果没有特别的干预，其饮食习惯一般没有太大的改变，很多孩子的饮食习惯是从2-3岁时形成的。成年人对水果蔬菜的接受程度和摄入的量取决于他们的口味偏好、是否一直有喜欢水果蔬菜的习惯和他们认为有无必要。

美国一项对3000个婴幼儿的膳食调查表明，婴幼儿消耗的热卡高于其需要量，24小时膳食调查有25%的孩子没有吃水果，25%的孩子没有吃蔬菜。没有吃任何蔬菜水果的孩子占各年龄组的比例均较高，7-8月：24%（水果）-33%（蔬菜），9-11月：24%-27%，12-14月：23%，15-18月：28%-21%，19-24月：33%-18%，幼儿纤维素的摄入量（8克）远低于推荐摄入量（19克）。调查还显示，当孩子开始过渡到成人食物时，摄入黄绿色蔬菜的量明显不足，家长给15-18个月的孩子喂的蔬菜大都是炸土豆条。不适合的高热卡、低营养的食物过早进入了儿童的食谱中。不良饮食习惯在2岁以下的儿童中已经存在，摄入水果蔬菜的量明显不足，婴幼儿的食谱在迅速发生着变化，2岁的孩子已经出现和社会发展一致并和文化密切相关的不良饮食习惯。

食物品种多样化和反复喂给是使婴幼儿学会接受各种不同食物的关键因素，口味偏好的形成起始于婴幼儿期，用母乳混合米粉比用水或奶粉混合米粉婴儿吃得更多，母乳喂养的孩子更容易接受新的食物，多样化喂养的婴儿更容易接受新的食物，有时让婴儿接受一种新的食物需要反复试10次以上。

给婴儿喂不同种类的蔬菜可使婴幼儿更容易接受其他蔬菜和肉类食品。反复给婴儿吃新的食物能促使婴儿对该食物的接受和喜欢。研究显示，在反复给予十次新的食物后，婴儿摄入这种新食物的量从28克增加到63克，家长通过给婴儿喂前4勺食物观察婴儿的反应也评价婴儿对该食物的喜爱程度明显增加。母乳喂养的孩子对新的蔬菜的接受程度明显高于人工喂养儿。父母给婴幼儿喂食不同种类的食物，可满足孩子对各种营养素的需求，促进膳食平衡，将来更有利于个性的表现。

3.儿童肥胖发生发展的关键时期

肥胖的发生发展有三个关键时期，即胎儿期、脂肪重聚期和青春期。调查显示，孕早期母亲营养不良和孕晚期母亲体重增长过速，均可能增加孩子发生肥胖的危险性，其机理可能是孕早期营养不足对胎儿下丘脑的刺激和孕晚期过度营养导致的脂肪细胞过度增长。

脂肪重聚一般发生在幼儿晚期。生后第一年婴儿呈现BMI的快速增长，9-12个月后，BMI逐渐下降直至最低点，一般情况下，该最低点发生在5-6岁之间，之后BMI逐渐上升直至青春期和成年期达到高峰。BMI在幼儿晚期降至最低点的年龄称为脂肪重聚期（adiposity rebound），研究显示，脂肪重聚期提前（5.5岁之前），无论脂肪重聚期的BMI高低或父母是否肥胖，均与该儿童将来成年肥胖的发生密切相关。纵向研究表明，脂肪重聚提前，不仅使BMI达到高峰的年龄提前，而且使高峰期BMI值增加。

青春期是儿童肥胖发生的最后一个关键时期，在此时期，身体脂肪的数量和分布发生着变化，若青春期体脂呈向心性分布，将来发生和肥胖有关疾病的危险性增加。青春期肥胖不仅治疗极其困难，而且发生严重合并症的危险性增加，同时也很可能发展为成人肥胖。脂肪重聚期是脂肪细胞增长的时期，该时期过度增长的脂肪细胞极大地限制了青春期和成人肥胖的治疗效果，体重下降可使脂肪细胞的体积缩小，但无法改变脂肪细胞的数量。为限制脂肪细胞数量的过度增加，降低青春期和成年期减肥的难度，在幼儿期控制肥胖十分重要。

纵观儿童肥胖发生的三个关键时期，以脂肪重聚期最为重要，干预效果也最好。脂肪重聚的启动机制至今尚未明了，很可能是复杂的遗传和环境因素相互作用的结果。尽管脂肪重聚年龄可能受基因调控，但可以把促进脂肪重聚提前和将来发生肥胖的不良环境因素的影响降至最低点。

尽管体重的变化和能量代谢受基因调节而且有个体差异，但全球范围内肥胖发病率的迅速上升无法用遗传基因的变化来解释，可能的原因是行为和环境的变化对肥胖的发生起着重要的作用，尤其是对有肥胖遗传倾向的人。对儿童肥胖而言，遗传和环境的相互作用极其复杂，家长不仅把遗传基因传递给孩子，而且在家庭环境上影响着孩子，遗传因素也可能包含着影响食物摄入和能量消耗的行为倾向。肥胖家庭的环境和遗传倾向共同作用，形成一定的饮食习惯、进食量和活动方式，作用于对肥胖敏感的儿童，导致儿童肥胖。

4.超重/肥胖儿童的健康管理

4.1管理目的

l        通过儿童生长监测及时筛查超重/肥胖儿童;

l        对超重/肥胖儿童进行管理;

l        以建立健康生活方式为目标，早期预防儿童超重/肥胖。

4.2 管理对象：

辖区内0-36个月儿童。

4.3筛查标准

采用WHO（0-2岁）和中国7岁以下儿童体格生长标准（2-6岁）中分年龄和性别的BMI（体重指数 body mass index，kg/m²）作为超重和肥胖的判断标准。当BMI≥同年龄同性别BMI参照值中位数加1个标准差（或BMI第85百分位数）且<中位数加2个标准差（或第97百分位数）时，为超重（2岁以内称为超重状态）；当BMI≥同年龄同性别BMI参照值中位数加2个标准差（或第97百分位数）时，为肥胖（2岁以内称为肥胖状态）。

也可采用中国7岁以下儿童体格生长标准中身高（身长）的体重为超重和肥胖的判断标准。体重≥身高（身长）的体重参照值中位数加1个标准差且<中位数加2个标准差（或第97百分位数），为超重（2岁以内称为超重状态）；体重≥身高（身长）的体重参照值中位数加2个标准差为肥胖（2岁以内称为肥胖状态）。

筛查出的肥胖儿童需经医生根据下述病史和体征鉴别是否为营养过剩所致，对疑似为病理性肥胖的儿童应进行相应的检查，并进一步确诊。

表1 肥胖的鉴别诊断方法

4.4管理方法

4.4.1婴儿肥胖状态的管理

（1）监测

l    常规体检时一旦发现肥胖状态婴儿，每2个月测量一次身长和体重，计算BMI，评价BMI高于肥胖BMI标准的数值，记录测量值、BMI计算值、高于肥胖标准的值（详见0-1岁肥胖儿童记录表）。若BMI降至超重，恢复至超重的监测频次。

（2）干预

l     提倡6个月以内纯母乳喂养，继续母乳喂养至2岁或以上；

l     6个月内纯母乳喂养的肥胖状态婴儿，建议2个月后逐渐培养夜间不哺乳的喂养习惯；6个月内人工喂养的肥胖状态婴儿，在原有基础上，减少每次配方奶的喂养量10-20毫升；注意观察婴儿饥饿和饱足的表现，确定婴儿饥饿时再喂食，有饱足表现时即停止喂食；

l    参照卫生部颁发的《儿童喂养与营养技术规范》和中国营养学会发布的《婴幼儿膳食指南》，对6-12个月的超重和肥胖儿童进行合理添加辅食，避免过度喂养。各类推荐的食物品种，均给予推荐范围的低限；

l    父母一方BMI达到28以上的肥胖状态婴儿，应在原有基础上减少喂养量，以促使BMI缓慢下降；

l    若因体重过高导致大动作发育迟缓的肥胖状态婴儿，宜适当减少谷物的喂养量，在原有基础上，每天减少谷物10-20克。

4.4.2幼儿超重/肥胖的管理

（1）监测

l    超重或肥胖状态的1-2岁幼儿，自筛查为超重或肥胖之月起，每3个月监测一次身长和体重，计算BMI，评价BMI高于超重/肥胖BMI标准的数值，记录测量值、BMI计算值、高于标准的值。若BMI降至正常，恢复至常规体检频次。若BMI连续3次高于肥胖标准的数值，则转诊至上级医疗机构。

（2）干预方法

l     不宜使用饥饿、药物等任何减重措施，定期监测体格生长情况，控制体重增长速度；

l     改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。避免过度喂养和过度进食（参见表2），当儿童表示已经吃饱，即停止进食；用小碗或小的容器为儿童盛放食物；同类食物中，多选择热卡低的食物（参见表3）；进食速度不宜过快，提倡细嚼慢咽；

l     肥胖状态幼儿可进行以下饮食干预：①每日摄入奶量500毫升、蛋一个、肉类50克；②主食量在原有基础上减少1/4～1/3；③少吃或不吃糖果及含糖饮料；④少吃或不吃油炸食品及快餐；⑤饮食少盐清淡；

l     养成良好的运动习惯和生活方式，每日户外活动时间在2小时以上；减少静坐时间，控制每日看电视或玩电脑游戏时间在30分钟以内；

l     父母一方BMI达到28以上的肥胖状态幼儿，应测量血压，若血压高于正常范围，转诊至上级医疗机构；

l     BMI在过去1年中增加≥2.0的幼儿，转诊至上级医疗机构；

l     鼓励儿童多吃健康食品，少吃或不吃“长胖”食品。不同食物的分类参照表4。

表2  儿童每日营养素推荐供给量

表3  常见食物热卡含量表（Kcal/100克）

表4 肥胖干预食物分类