子宫颈癌是发展中国家常见的恶性肿瘤，宫颈癌防治已成为全球性的公共卫生问题，其关键在于有效的筛查和对癌前病变的正确处理。美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、美国癌症学会（American Cancer Society，ACS）、美国国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN practice guidelines in Oncology）和英国国民医疗保健系统都发表过有关宫颈癌的筛查指南[1-4] 。2011年1月《NCCN宫颈癌筛查临床实践指南》再次进行了更新[3]，强调了宫颈癌筛查的分层管理。本文总结2007年1月至2010年12月暨南大学附属第一医院妇科及体检中心等行宫颈癌筛查病例8463份，分析不同筛查方法对宫颈癌筛查的意义。

　　1 资料与方法
　　1.1  研究对象  2007年1月至2010年12月在暨南大学附属第一医院妇科、妇产科门诊、皮肤科、健康体检中心自愿行宫颈癌筛查的妇女8463例。年龄16～80岁, 所有研究对象均有性生活，智力正常，剔除二次复查的数据。

　　1.2  标本采集  由医生以窥器暴露宫颈，擦净宫口分泌物，TCT使用液基细胞学Autocyte prep 系统专用刷完全插入宫颈口旋转5～7周，收集宫颈口及颈管的脱落上皮细胞，并将采样刷头放入贴有对象识别号、内装有Cytorich 保存液的小瓶内抖动数次，使细胞完全移入保存瓶内。HPV用广州市凯普生物科技有限公司提供的专用HPV取样器, 插入子宫颈内口, 顺时针或逆时针转动5圈, 慢慢取出取样器放入含有保存液的小瓶中, 随后送实验室置4℃冰箱保存,1周内完成检测。

　　1.3 试剂与仪器
美国AB I2Prism7000 PCR检测仪, HybriMax医用核酸分子杂交仪；人乳头状瘤病毒基因微阵列分型检测试剂盒由广州市凯普生物科技有限公司生产, PCR试剂盒由QIAGEN公司生产；新柏氏液基细胞学Autocyte prep 系统专用刷，Cytorich 保存液，TriPath 制片机；5％醋酸，5％Lugols碘，电子阴道镜。

　　1.4 检测方法
　　1.4.1  所有妇女均行宫颈薄层液基细胞学检测（Thinprep cytologic test,TCT），采用AutoCyte 液基薄层制片机（美国TriPathImaging 公司产品）自动制片、染色，光学显微镜检查，细胞学医师在未知HPV 实验结果的情况下，以TBS（the 2001 Bethesda system）分级系统进行细胞学诊断。

　　1.4.2  建议30岁以上，或30岁以下而细胞学结果≥ASCUS，或具有高危因素（有多个性伴侣、性生活过早；CINⅡ、Ⅲ的病史；HIV、HPV感染；免疫功能低下；乙烯雌酚暴露史；卫生条件差、性保健知识缺乏等）的妇女行 HPV-DNA检测。HPV是以HybriMax 导流杂交技术为平台, 利用QIAGEN公司的QIAMini试剂盒抽提DNA和应用AB I2Prism7000 PCR扩增仪做定性扩增。其步骤包括样本DNA提取、PCR扩增、导流杂交、酶标显色和结果分析[5]。能同时对21种HPV基因型进行分型,包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68和CP8304等13种高危型及3种中国人群常见基因型，6、11、42、43、44等5种低危型HPV。

　　1.4.3  阴道镜检查  对细胞学结果≥ASCUS或/和高危型HPV 阳性的妇女行阴道镜检查。用5％醋酸涂抹宫颈，进行肉眼观察，然后在电子阴道镜下观察。根据Reid阴道镜评分系统( RCI) 将阴道镜的4 种图像特征:病变边缘、病变颜色、血管图案、碘试验作为评分定级标准, 每一类由3种客观的分类法进行定义。根据每一独立的评判标准对图像进行评分( 第一级定为0分, 中级定为1分,高级定为2分, 每项图像评分后, 单项最高分为2分),RCI总分不超过8分, 0～2分为宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）, 总分3～5分为CINⅡ, 总分6～8分为CINⅢ。CINⅠ相当于低级别宫颈上皮内瘤变（Low-grade IntraepithelialLesinon, LSIL ) , CINⅡ～CINⅢ 相当于高级别宫颈鳞状上皮内瘤变(High-grade Intraepitheliai Lesion,HSIL)。对阴道镜下子宫颈异常表现者，在病变处直接取活检或四点活检，对阴道镜下鳞柱交界不能充分暴露者，使用宫颈扩张器协助暴露转化区，必要时行颈管内膜刮取（Endocervical curettage,ECC），送活组织病理学检查。

　　1.4.4  病理学检查  所有因HPV 和（或）TCT结果异常，肉眼可见病灶或因异常阴道镜表现而行活组织检查的组织标本均经常规病理制片、HE染色，病理学医师在未知道TCT和HPV结果的情况下盲法阅片做出诊断，两位病理医生对结果进行核实。

　　1.5 数据整理和统计分析  采用VFP软件建立数据库，两遍录入原始数据，进行核对。应用SPSS 13.0 行统计分析，计量资料采用以 ±S表示。

　　2   结果
　　2.1  宫颈细胞学检测结果   研究期间行宫颈细胞学检查共8463例，其中81例因细胞量少，不足以判断结果而重新取材，年龄16～80岁，平均（32.11±4.2）岁。检测结果以2001年TBS分级系统进行细胞病理学诊断。ASU-US 109例，占1.29%（109/8463）；ASU-H 36例，占0.43%（36/8463）；LSIL57例，占0.67%（57/8463）；HSIL43例，占0.51%（43/8463）；鳞状细胞癌(SCC)或可疑癌12例，占0.14%（12/8463）；非典型腺细胞(Atypical Glandular cell，AGC )2例，占0.02%（2/8463）。细胞学结果≥ASC-US阳性检出率为3.06%（259/8463），其中≥HSIL阳性检出率为0.67%（57/8463）。炎症反应性细胞改变783例，占9.25%（783/8463）；萎缩反应性细胞改变404例，占4.77%（404/8463）。

　　2.2  宫颈HPV检测结果  研究期间共行HPV检测1380例，年龄18～73岁，平均（38.95±5.6）岁。HPV感染例数为444例，占32.17%（444/1380），其中高危型HPV感染377例，占27.32%（377/1380）；低危型HPV感染67例，占4.86%（67/1380）；高危型与低危型同时感染38例，占2.75%（38/1380）。本次筛查中覆盖了21种HPV亚型中的20种,其中高危型HPV基因型感染率依次为: HPV16型33.16%(125/377)，HPV58型21.22% (80/377)，HPV52型20.16% (76/377)，HPV53型10.61%( 40/377)，HPV33型9.55%(36/377)，HPV18型6.90% ( 26/377)，HPVcp8304型4.24%（16/377）,HPV31型3.71%（14/377）,HPV51、59、66型均为2.65%(10/377)，HPV39型2.12% (8/377)，HPV35、68型均为21.59%(6/377)， HPV56型1.06% (4/377)，HPV45型0.53% ( 2/377)。低危型HPV基因型感染率依次为：HPV11型40.30%(27/67)，HPV6型38.81%（26/67），HPV44型11.94%（8/67），HPV42型3.00%（2/67）。HPV43型为唯一未检出亚型。高危型HPV感染病例中单一亚型感染占79.31%（299/377）；双重亚型感染率为15.91%（60/377）；三重亚型感染率为3.18%（12/377），四重以上亚型感染占1.59%（6/377）；最多感染亚型为一18岁的少女，有10种HPV亚型感染。本次研究中感染率最高的五种高危型HPV基因型为HPV16、58、52、53、33型。

　　2.3  阴道镜检查结果  研究对象经细胞学及HPV-DNA检测后，符合阴道镜检查指征者[6]行电子阴道镜检查，研究期间共760例行阴道镜检查。主要观察宫颈转化区，醋白上皮、点状区、镶嵌、异型血管等异常表现进行RCI评分。760例病例中存在异常阴道镜表现共323例，占42.5%（323/760），以上病例行活检或赘生物摘除、宫颈管搔刮术，全部标本均送病理检查。其中RCI评分≥3分有101例，根据阴道镜表现及RCI评分可拟诊为CINⅡ及以上者占13.29%（101/760）。

　　2.4  宫颈病理检查结果   研究对象中共有371例经肉眼或阴道镜下行宫颈病理检查，病理结果正常38例，占10.24%（38/371）；慢性宫颈炎及鳞状上皮化生129例，占34.77%（129/371）；CINⅠ78例，占21.02%（78/371）；CINⅡ50例，占13.48%（50/371）；CINⅢ（包括宫颈原位癌）55例，占14.82%（55/371）；宫颈癌21例，占5.66%（21/371）（包括宫颈鳞癌16例，腺鳞癌3例，腺癌2例）。宫颈癌及癌前病变检出率为44.20%（164/371），其中高度病变（≥CINⅡ）检出率为31.54%（117/371）。

　　3  讨论
　　提高妇科恶性肿瘤的早期诊断水平,合理进行早期治疗是提高妇科恶性肿瘤治疗效果,改善患者生存率的最为有效的策略,其中早期诊断是中心环节。子宫颈癌是目前女性恶性肿瘤中唯一病因明确、能有效预防、早期及时发现、并且能早期治疗的癌症。随着人们对宫颈癌及其发病过程的认识，其筛查方法也在不断改进。目前已将宫颈细胞学检查结合HPV检测对生育年龄妇女进行筛查,并根据检查结果进行阴道镜及宫颈病理活组织检查, 通过“三阶梯”诊断程序进行分层管理，制定个体化的筛查和诊治方案。阴道脱落细胞巴氏涂片使宫颈癌的发病率和死亡率明显下降，但假阴性率高达20%～45%，液基薄层细胞学制片技术提高了宫颈病灶的发现率，减少了假阴性率，但仍存在一定的局限性以及对结果为ASC-US的分层管理意见不一。HPV检测对于早期发现宫颈癌高危人群是必不可少的手段，《2010 NCCN 宫颈癌筛查临床实践指南》新增了对年龄≥30 岁的女性，细胞学结果无异常而高危型HPV阳性的处理办法，指南指出高危型HPV 阳性是行阴道镜检查的指征。而《2011 NCCN 宫颈癌筛查临床实践指南》则将HPV检测正式作为30岁以上妇女的筛查项目，作为宫颈细胞学检查的补充，同时将HPV检测列入了阴道镜活检后对AGC的处理。细胞学联合HPV检测可以延长筛查间隔时间，提高筛查的敏感度和特异度，降低医疗成本，增加患者依从性。阴道镜是对细胞学和HPV异常时进行进一步评估的重要方法，并指导活检病理以做最后诊断，指导治疗。但由于使用阴道镜的费用和人员技术培训，做为筛查手段亦具有一定局限性。Mitchell[7]搜集了9篇从1966年到1996年有关阴道镜诊断的文献, 对6281例妇女进行阴道镜诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等数据进行比较。结果显示与正常宫颈相比,异常宫颈病变的阴道镜诊断敏感度和特异度分别是96%和48%；与宫颈低度病变相比,阴道镜对宫颈高度病变的诊断敏感度和特异度分别是85%和69%。结果表明阴道镜检查敏感度高,特异度较低,容易“过度”诊断宫颈低度病变,但在区分宫颈高度病变时,其特异度会上升。因此通过阴道镜对宫颈细微结构的观察,镜下定位使活检目标更具准确性,可明显提高活检的阳性率。
　　本研究随机对广州地区妇女进行宫颈癌筛查显示宫颈细胞学异常率为3.06％，较文献报道5.02%低[8]。可能由于本次研究对象大部分为广州市机关职工健康体检者，而小部分是因宫颈病变就诊的病例。随着HPV与宫颈癌的关系被广泛重视，HPV检测方法也在不断改进和提高。HPV检测方法有细胞学法、斑点印迹法、荧光原位杂交法、原位杂交法、Southern杂交法、多聚合酶链反应（PCR）法和杂交捕获法等，目前应用较多的是后两种方法。第二代杂交捕获（Hybrid capture，HC-Ⅱ）是迄今为止唯一获得美国食品与药品管理局认证用于临床的HPV检测的手段,已广泛应用于临床,但其无法区分具体的HPV基因型,高危型和低危型不能同时检测,且不能判断多重感染。本研究采用改良导流杂交法进行HPV-DNA分型检测，能同时对21种HPV基因进行分型,可判断多重感染。IARC（International Agency for Reseach on Cancer）与中国医学科学院肿瘤医院(CICAM)合作在2004～2007年间开展了以人群为基础的多中心研究(山西阳城、深圳和沈阳) ,利用通用引物GP5 + /6 +聚合酶链免疫反应技术检测到: 15～59岁妇女的HPV总感染率14.8%～16.8% ,最常见的5种HPV亚型包括有16、18、52、58和39[9]。一项2008年的HPV流行病学研究[10]调查表明HPV型别在正常人群中除了16型居首位外，其余型别不同地区稍有差异，在全球范围内,最常见的前10位分别为HPV16、18、58、52、51、31、56、33、45、53。按照地区分类前5位分别为:非洲HPV16、18、58、52、51；中/南美洲HPV16、18、61、71、58；北美洲HPV16、53、52、18、39；亚洲HPV16、52、58、18、56；欧洲HPV16、18、31、33、58。但是这里报道的亚洲人群包括中国女性较少。在本研究中，高危型HPV感染率为27.54%，最常见的5种高危型HPV基因型为HPV16、58、52、53、33。虽然NCCN指南中指出，宫颈癌初筛使用高危型HPV检测，仅检测有无高危型HPV感染，而具体感染的种类并不重要；同时不推荐对＜21岁的年轻女性进行HPV检测，但大量专家研究表明：对于两次以上检测HPV阳性,只有检测出属于同一基因型才能确认是HPV持续感染。不同高危型的反复感染患CINⅡ、Ⅲ的风险比为192,而相同高危型的持续感染患CINⅡ、Ⅲ 的风险比显著升高达813 [11] 。同时近年来年轻宫颈癌的发病率越来越高，故对于细胞学异常的年轻女性，仍可考虑进行HPV基因检测，依此可判断是相同型别的持续感染还是不同型别的重复感染，决定患者是否需要进行阴道镜检查等进一步处理，尤其对于单纯的高危型HPV感染病例更有临床指导意义。因此，HPV基因型分型检测对判断该地区HPV流行状况的分析、疾病类型、治疗后的随访、HPV基因分型检测试剂的制定以及多价HPV基因疫苗的研制都有重要意义。作为一种癌症的筛查需要满足有效性、可行性和经济成本效益,不同的国家和地区、不同的经济条件都可能影响筛查方案的落实。对于宫颈癌的筛查既要遵循“三阶梯”的筛查步骤，又要制定个体化的筛查方案，不断探索一种合理经济的筛查方案。