【摘要】 目的 对子宫颈鳞状上皮高度病变（CIN3）患者进行回顾性分析，评估液基细胞学检查、高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测、阴道镜下活检和冷刀锥切（CKC）诊断癌前病变的价值。方法 回顾性分析2000年1月至2008年1O月301例CIN3患者在北京大学人民医院妇科住院行CKC的的临床资料。210例患者在北京大学人民医院门诊行液基细胞学检查，91例在外院行液基细胞学检查。301例患者均经阴道镜下活检、病理学检查确诊为CIN3;229例行高危型HPV-DNA（HC2）检测。结果 301例患者液基细胞学检查结果：高度病变（HSIL）1l3例（37.54%），低度病变（LSIL）76例（25.25%），不典型增生（ASCUS）92例（30.56%），正常2O例（6.64%）。229例患者高危型卜HPV-DNA检测结果：阳性213例（93.01%），RLU/CO平均值为548.2 pg/ml；阴性16例（6.69%）。301例CKC病理检查结果：188例（62.46%）仍有CIN3病灶存在；9例（2.99%）锥切组织切缘阳性，进一步予以治疗；2O例为早期浸润癌（6.64%），再行子宫颈癌规范手术。结论 对TCT、HPV检测阳性者行阴道镜检查及宫颈活检可提高宫颈病变的检出率；宫颈CKC能避免漏诊早期宫颈浸润癌，也是治疗CIN3的有效方法。

　　【关键词】 液基细胞学；HPV检测；阴道镜；宫颈上皮内瘤；冷刀锥切术

　　宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）发病人数逐年上升且有年轻化趋势。宫颈病变的筛查方法是宫颈细胞学、阴道镜、组织病理学。近年来发现HPV检测对宫颈病变的筛查有重要价值。宫颈冷刀锥切术（cold knife conization,CKC）对CIN患者有诊断或治疗作用，目前成为CIN3首选的治疗方法。本文通过对北京大学人民医院行宫颈CKC治疗的CIN3患者的临床资料进行回顾性分析，评估TCT、HPV检测、CKC对宫颈病变和早期宫颈浸润癌的诊治价值。

　　资料和方法

　　一、一般资料

　　2000年1月至2008年10月301例CIN3患者在北京大学人民医院妇科住院接受宫颈CKC。全部患者均行液基细胞学检查和阴道镜活检，其中9l例在外院行液基细胞学检查，75例在外院行阴道镜活检。所有患者的病理切片均由北京大学人民医院病理科检查确诊。患者平均年龄37.35岁（20~59岁），其中≤3O岁64例（21.26%），31~40岁140例（46.51%），41~50岁82例（27.24%），>50岁l5例（4.98%），平均孕次2.45次（O~9次），平均产次0.86次（0~6次）；未妊娠史21例（6.98%），未生育者（含未妊娠者）69例（22.92%）；查体发现宫颈光滑58例（19.27%），重度糜烂52例（17.28 ），轻至中度糜烂191例（63.46%）。

　　二、方法

　　1.液基细胞学检查：应用ThinPrep（TCT）和Aotcyt（LCT）液基细胞学检查方法，采用特制的宫颈刷收集宫颈管外口鳞柱交界部位脱落上皮细胞，并将其放人盛有专用保存液的小瓶内，经程序化处理后制成细胞薄层涂片，固定、染色后，由专门细胞学医师统一阅片，并按TBS系统诊断。

{NextPage}　　2.高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测：采用HPV HC2检测方法（美国Digene公司），由1名专职技师检测，HPV≥1.0 pg/ml为阳性。

　　3.阴道镜检查及宫颈活组织检查：阴道镜检查的指征为液基细胞学≥ASCUS或HPV阳性者，以及有接触性出血、阴道排液等临床症状者。采用光电一体阴道镜数字成像系统（日本Olympus公司），由专门宫颈门诊医师进行检查操作镜下取宫颈活组织，对阴道镜检查不满意者同时行颈管搔刮术，所有标本均由病理科医师阅片诊断。

　　4.全部患者人院行宫颈锥切，切除标本全部送病理科，常规做宫颈12点切片行病理学检查。

　　5.根据锥切病理学检查结果，边缘有CIN3残留病灶者，视年龄、有无生育要求，再行子宫切除或宫颈部分切除。

　　6.锥切后病理学检查诊断为早期浸润癌者行广泛或次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴切除术；原则保留双侧卵巢，或卵巢移位；绝经后者，原则上卵巢予以切除。

    结果

　　一、TCT检测

　　301例患者TCT检测结果HSIL113例（37.54%），LSIL 76例（25.25%），AS（US 92例（3O.56%），正常2O例（6.64%），其中2例TCT正常而锥切术后证实为宫颈早期浸润癌。

　　二、HPV高危型检测

　　共有229例行HPV高危型检测，其中阳性213例，占93.01% ,HPV平均值584.2（1.99~4 243.19），HPV阴性16例，占6.99% 。

　　三、阴道镜检查

　　本组资料共行阴道镜检查226例，其中阴道镜下诊断为HSIL 135例（59.73%），LSIL 74例（32.74%），慢性炎症17例（7.52%）。

　　四、锥切术后均行病理学检测

　　301例患者锥切术后均行病理学检查，结果CIN3 188例（62.48%），C1N2 50例（16.61%），{NextPage}CIN135例（11.29%），慢性炎症18例（5.98%），浸润癌2O例（6.64%）。301例患者中，发现合并湿疣182例，占6O.46%,182例合并湿疣者中有164例行HPV高危型检测，其中阳性154例（93.9%），阴性10例。分析宫颈锥切术前的阴道镜活检结果及术后病理结果，以其中最高级别病变为最终诊断，301例中发现宫颈CIN3累腺192例，占63.79%。

　　讨 论

　　一、宫颈病变的年龄趋势及防治

　　宫颈癌及癌前病变的发生在近年来有上升趋势，且好发年龄趋向年轻化。文献报道CIN主要集中在30~44岁之间，占CIN的66.82%,宫颈癌的好发年龄呈双峰现象，分别为30~39岁和≥45岁两个阶段，以≥45岁为主【1】 。CIN3的平均发病年龄为34.56岁【2】 。本文31~50岁共占73.75%，故应加强这一年龄段人群的普查工作。值得注意的是，本组资料发现≤3O岁组的年轻妇女所占比例为21.26% 。但这部分人群有性生活史且未婚未育者较多，故应加强健康宣传力度，使这部分人群意识到应该参加筛查，同时针对宫颈涂片结果适当放宽阴道镜及活组织病理学检查指征，及早发现病变及早治疗。

　　二、TCT对宫颈CIN3的诊断价值

　　本文TCT检测结果发现病变≥ASCUS 281例，占93.36%,正常占6.64%,其中2例TCT正常而锥切术后证实为宫颈浸润癌。TCT检出率高达93.36% 。但仍有漏诊，主要为外院转来的病例。分析漏诊的原因可能有：①取材部位不准确，没有取到宫颈鳞柱交界处部位；②所取细胞数量不够，导致漏诊；③医师的阅片水平不足。因此，对于有临床症状或宫颈病变高危因素者，即使TCT结果正常也不应忽视，应结合HPV检测，阴道镜活检等手段明确诊断，以防漏诊。

　　三、HPV检测与宫颈高度病变

　　大量流行病学研究已证明高危型HPV感染是宫颈癌发生的主要原因。持续感染HPV高危型病毒是引致CIN3病变的主要条件【3】 ，且随着CIN病变的加重，高危型HPV感染率逐渐增高【4-5】 。HPV测定在预测CKC术后残留或复发中有重要价值，其敏感性为100% ,特异性为79.63%【6】 。

　　四、阴道镜图像及活检对宫颈病变的诊断价值

　　根据阴道镜图像如醋白上皮，点状血管，镶嵌等图像，有经验的医师可以做出阴道镜诊断。本组资料在北京大学人民医院共行阴道镜检查226例，其中阴道镜拟诊HSIL135例（59.73%），LSIL74（32.74 ），慢性炎症17例（7.52%）。可见仅凭阴道镜下所见诊断宫颈高度病变准确率仅占59.73%,这与文献报道一致【7】 。应用阴道镜下活检做病理学诊断。特别需要强调的是对不满意阴道镜图像时应作宫颈管搔刮。但应注意阴道镜下活检因取材有限，且取材部位易受检查医生的主观{NextPage}因素影响，可造成对宫颈浸润癌的漏诊。文献报道阴道镜下多点活检对宫颈浸润癌漏诊率平均为2% ,最高可达8.9%【8】 。本组患者发现术后病理级别低于阴道镜活检结果34.22%,宫颈浸润癌6.64% 。当术前和术后病理不符合时，应以最高级别诊断为最后诊断，因为局灶CIN3病灶可能在阴道镜活检时已被取走，导致锥切标本未能见到CIN3病灶。因此，本组281例最终诊断为CIN3,20例最终诊断为宫颈浸润癌，阴道镜下活检诊断准确率达93.36% 。

　　五、锥切标本边缘残留

　　关于与锥切标本边缘残留的原因有：①高级别病变不易切净；②当病变累及腺体，或锥切深度不够，易出现残留。特别在绝经后女性，因鳞状交界部位上移，更易出现残留。残留最大问题是复发。Boonlikit等【9】发现内切缘累及是残留/复发的独立危险因素，而外切缘与残留/复发的关系不大。因此切缘受累是预测术后病变残留/复发重要的指标。Park等【10】研究发现，锥切边缘是否干净和术前HPV负荷量>300 RIU/PC与病灶残留相关，而与是否用Leep或冷刀锥切、是否为CIN3或微小浸润癌、是否宫颈腺体受累无关。

　　近年来，国内外报道，宫颈冷刀锥切术可以作为原位癌和微小浸润癌的治疗方式，尤其是年轻渴望生育的患者【11】 。本研究提示对于CIN3锥切术后切缘阴性者亦不排除残余宫颈仍有CIN的可能性，故仍应高度重视，密切随访。

　　参考文献

　　【1】 杨怡卓，李亚里，徐滨，等. TCT在宫颈病变筛查中的临床价值及不足.中国妇产科临床杂志，2008,9:87-89.

　　【2】 董梅娇，付淑文.3188例宫颈病变的临床分析.中国妇幼保健，2009,10:1342-1343.

　　【3】 Andersson S,Rylander E,Larsson B,et a1.The role of human 2 pap illomavirus in cervical adenocarcin0n1a carcinogenesis.Eur J Cancer,2001,37:246-248.

　　【4】 陈听华，周蓓蓓，虞斌，等.商危型HPV检测在宫颈病变筛查中的临床应用.中国妇幼保健，2010,7:898 899.

　　【5】 王志强，闫学莉，王光焱，等。高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈病筛查中的意义。广东医学，2010,3:292-293.

　　【6】 杜建英，徐琳瑛，曲衍华。TCT和HPV在宫颈病变锥形切除术后预测宫颈病变残留或复发的价值。现代妇产科进展，2009,8:633-634.

{NextPage}　　【7】 梁英，姜碧洋，潘思娟，等。TCT、阴道镜及病理组织学榆查在宫颈病变中的临床分析。中国妇幼保健，2008,17:2440-244l.

　　【8】 Wright TC,Cox T,Massad LS,et a1.2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intra-epithelial neoplasia.J Am J Obstet Gynecol,2003,189:295-304.

　　【9】 Boonlikit S,Junghuttakarnsatit P,Asavapiriyanont S.Treatment failure following large loop excision of the transformation zone for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia at Rajavithi Hospita1.J Med Assoc Thai,2008,91:3l-36.

　　【10】Park JY,Lee SM,Yoo CW,et a1.Risk factors predicting residual disease in subsequent hysterectomy following conization for cervical intraepithelial neoplasia C1N3 and microinvasive cervical cancer.Gynecol Oncol,2007,107:830-840.

　　【11】Philip J.DiSaia,William T.Creasman.临床妇科肿瘤学.6版。北京：人民卫生出版社.2003:28-30.