妊娠合并心脏病

　　【概述】

　　妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，因为妊娠和分娩均会增加心脏负担，导致原有心脏病进一步恶化，诱发和加重心力衰竭，站孕产妇死亡原因的第二位，其中以风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病，围生期心肌病等。在妊娠32~35周，分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重视心脏病孕妇最危险期，极易发生心力衰竭，由于缺氧可引起子宫收缩，易致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。

　　【诊断】

　　（一）症状

　　1、疲劳乏力 平时四肢乏力易疲劳。一般体力活动（如登高、爬坡、快步行走、顶风汽车或繁重家务操劳等）后即感体力不支。这是由于心输出量底下，器官供血不能满足运动需要而使运动耐量降低所致。严重者可因脑缺血而引起劳力性晕厥。

　　2、呼吸困难 开始于剧烈运动后出现，随病情加重而于轻体力活动后出现气短，最后即使在休息状态下亦有呼吸困难。这是由于肺淤血使肺顺应性降低及肺泡壁的通透性降低，影响了气体交换的缘故。肺淤血严重者可出现阵发性夜间呼吸困难，即夜间于熟睡中突感胸闷，气短而憋醒，必须立即坐起或站立才能有所缓解。

　　3、心悸 患者心跳加快，自觉心慌。这是由于左心输出量减少，反射性增加心率以增加心输出量所致。

　　4、咳嗽、咯血 多在劳累或夜间平卧时发作，为频繁发生的干咳或咳出粉红色泡沫痰或痰中带血丝。

　　5、发绀 由于心排量不足，口唇、四肢末梢冰冷发绀。在二尖瓣狭窄明显者、严重的先天性心脏病患者可以出现发绀。

　　6、右心衰竭 ①消化道症状可有食欲不振、恶心、腹胀；②泌尿系统可以出现尿少，尿中出现少量蛋白；③肝压痛及黄疸，因急性肝脏充血肿大，由于肝包膜紧张而有疼痛感，每当劳累及触碰时可使疼痛加重，慢性心力衰竭，长期肝淤血者则疼痛不明显；④呼吸困难。

　　（二）体征{NextPage}

　　1、心脏

　　1)心尖搏动部位常有异常体征，如心尖搏动弥散、胸骨左缘有抬举性搏动、心尖部可抠及舒张期震颤等。

　　2)心浊音界扩大。

　　3)可听到舒张期、舒张前期杂音，或有Ⅲ级或Ⅲ级以上粗糙的收缩期杂音，病变部位杂音最为明显，如风心病二尖瓣狭窄时可听到舒张期由弱转强的隆隆样典型的二尖瓣狭窄的杂音；先心病房间隔缺损时在胸骨左缘第2肋间可听到Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样喷射性杂音；先心病室间隔缺损时在胸骨左缘第3、4肋间可闻及响亮而粗糙的全收缩期反流性杂音；动脉导管未闭在胸骨左缘第2肋间可闻及典型的响亮的连续性机器样杂音等。

　　4)可有心律失常。

　　2、肺脏 一般无明显体征。重症患者可问及哮鸣音或干、湿性啰音。

　　3、肝脏 可有肿大、压痛。

　　4、水肿 皮下水肿发生于颈静脉充盈于肝肿大之后。一般认为，水肿出现前已有体内水潴留，表现为体重增加，超过5kg以上即出现指可凹性水肿。发生部位开始在身体最低处，晚期可发展为全身性。

　　5、胸腔积液 多见于右侧，出现双侧胸腔积液时常以右侧为多。胸膜壁层与脏层分别回流到上腔静脉、肺静脉与支气管静脉。因此，在全心衰竭，体、肺静脉压力都增高时才能出现胸腔积液；又因右肺的平均静脉压较左侧为高，同时右肺容积较左肺大，表面积亦大，渗出面积大，故右侧胸腔积液多见且其量较左侧为多。

　　6、腹水 是因肝淤血，静脉压高，使体液渗入肝组织间隙内，经淋巴管、肝包膜而渗透到腹腔内，形成腹水。

　　7、心包积液 是心包内生理性心包液经淋巴回流至右心的循环失调而造成心包内积液，但其量不太多，因而不致造成心包堵塞。{NextPage}

　　（三）检查

　　心电图和心向量图 根据不同的疾病有不同的表现。二尖瓣狭窄显示二尖瓣型“P”波，即P波时限延长并呈双峰；房间隔缺损可有完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞和右心室肥大，伴心电轴右偏；室间隔缺损可示左心室肥大，左右心室合并肥大，不完全性右束支传导阻滞等变化。肺动脉显著高压时，心电图和心向量图示右心室肥大伴有劳损的变化。发展到心力衰竭时可出现心房颤动、心房扑动、ST段及T波异常改变等。

　　1、X线检查 胸部心、肺所见与病情轻重有直接关系。轻度病变可无明显改变。中度以上病变可呈现不同的X线变化。如二尖瓣狭窄患者可示肺静脉高压，肺静脉扩张、肝淤血，肺野透明度下降，心胸比例增大，右心缘扩大等表现；室间隔缺损可示肺野充血，肺动脉增粗，肺总动脉明显突出，肺门血管影粗而搏动强烈，形成所谓肺门舞蹈症，右心房及右心室增大，主动脉弓影则缩小等。

　　2、超声心动图 早期M型超声心动图可发现瓣膜病变的图像，但不能诊断瓣膜狭窄的程度、瓣口大小，更不能判断瓣叶的运动及瓣下结构的病变情况。近年来，彩色多普勒血流显像技术（CD-FI）广泛采用，可随时观察瓣膜结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度。测定房、室腔大小，血流方向、速度、压力及反流量等。不但在解剖结构而且在血流动力学方面都可提供诊断依据。同时对心内其他结构及功能异常亦可确定，以诊断可能合并存在的病症，是为当前最佳的无创检查方法。

　　（四）诊断要点

　　1、有心脏病史、心力衰竭史、心脏手术史。

　　2、病情轻者可无症状；重者可能出现心悸、憋气、呼吸困难，夜间不能平卧。

　　3、口唇青紫，心脏扩大，有Ⅱ级以上性质粗糙、响亮、时限较长的收缩期杂音，二尖瓣区有舒张期货舒张前期雷鸣样杂音，心动过速或心律不齐。

　　4、超声心动图可提示心内结构异常。心电图可提示各种心律失常，ST-T段改变。X线片可提示心脏扩大。{NextPage}

　　（五）鉴别诊断

　　妊娠合并心脏病由于其症状和体征的特异性，不难喝其他疾病相鉴别而重在自身鉴别。

　　1、先天性心脏病 先心病患者一般发育差，瘦小，不喜活动，有劳累后心悸、气短、咳嗽或咯血，发生右向左分流时出现发绀，长期慢性缺氧者有杵状指（趾），心房、心室扩大可使胸前异常隆起。无发绀型的轻症患者可无明显症状。发育营养正常，仅在产前例行检查时发现心脏杂音而诊断。如在胸骨左缘第2肋间听到Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样喷射性杂音考虑为房间隔缺损；在胸骨左缘第3、4肋间闻及典型的响亮的连续性机器声样杂音考虑为动脉导管未闭等。经常出现发绀者多为法洛四联症，检查时注意有无下肢水肿、颈静脉怒张、肺啰音、肝脾肿大等肺动脉高压及心力衰竭等症候。怀疑先心病静脉怒张、肺啰音、肝脾肿大等肺动脉高压及心力衰竭等症候。怀疑先心病者应进一步作X线、心电图及心动超声检查，并请内科医师会诊，及早确诊，拟定处理方案进行孕产期监护。

　　2、风湿性心脏病 ①由于妊娠期心脏负荷增加，部分既往无心脏病史者可于常规检查时发现异常杂音而获诊断。②风湿热及有关病史阴性时不能排除。③风湿性心肌炎或瓣膜病史、心力衰竭史。④心脏检查特征，令患者仰卧，略倾身左侧，心尖触诊有震颤；叩诊心脏左腰平直，注意左、右心室扩大；听诊可闻及心尖部隆样舒张期杂音或Ⅲ级以上全收缩期高调杂音，P2>A2；有时可有心律失常。⑤肺静脉和肺毛细血管淤血及压力升高引起劳力性呼吸困难、发绀、咯血和咳嗽等。中毒二尖瓣狭窄伴有肺淤血者常有轻度发绀，多见于面部和口唇，即所谓“二尖瓣面容”。⑥注意急性风湿热症候，如近期上呼吸道感染、发热、关节痛、皮下结节、环形斑等。⑦X线检查左心房扩大，肺动脉段突出、正常心腰消失，肺动脉高压使右心室向前增大，二尖瓣关闭不全者左心室扩大并充盈急促，吞钡后可见食管因左心房扩大而向后移位，心电图检查二尖瓣狭窄者可见P波延长，二尖瓣关闭不全者左心室肥大；超声心动图显示二尖瓣病变。实验室检查血液白细胞计数增高或抗“O”>500U时注意有无风湿存在。

　　3、妊高征心脏病 对中、重度妊高征患者应警惕心力衰竭，尤其要求对早期心力衰竭应及时识别，临床上发现患者疲劳、心率快、咳嗽、特别是夜间呛咳且不能平卧或肺底有啰音时要引起重视，心电图检查出现T波及ST段异常，X线检查心脏扩大者皆应考虑心力衰竭。

　　4、围生期心肌病 晚期妊娠或产后无诱因出现呼吸困难、咯血、胸痛、肝脾肿大、水肿等心力衰竭的症状应考虑围生期心肌病。胸部X线摄片见心脏增大、肺淤血，心电图示左心室肥大及ST段及T波异常改变，可伴有各种心律失常。本病患者一部分可因心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡；一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。{NextPage}

　　5、心肌炎 近年病毒性心肌炎呈增多趋势，心肌炎及其后遗症患者并发妊娠的比率也在增加。急慢性心肌炎个体表现差异较大，临床诊断较为困难。主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1~3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性期前收缩（早搏）、房室传导阻滞和ST段和T波异常改变等。病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部分患者呈慢性病程，表现为扩张型心肌病。心肌炎扩展型心肌病患者一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。

　　【治疗】

　　1.原则 妊娠合并心脏病及心力衰竭的产妇应由产科及内科医师协同处理。不能胜任妊娠分娩者适时终止妊娠；能继续妊娠者给予定期产前检查及保健指导。

　　2.节育与终止妊娠指征 凡有以下情况者不宜妊娠，应劝其避孕：①心脏病变较重，心功能Ⅲ~Ⅳ级，经治疗后不见好转；②有心力衰竭史，且伴有其他内科并发症；③近期内有活动性风湿热，并发感染性心内膜炎，严重心律失常者；④先天性心脏病发绀型者，原发性肺动脉高压或主动脉明显狭窄者。一旦妊娠，应及早在妊娠12周内行人工流产。

　　3.继续妊娠的处理

　　?妊娠期：加强产前检查，防止心力衰竭的发生：①注意休息，减少活动；②限制食盐摄入，由妊娠4个月起，每日小于4~5g；③积极预防及治疗各种并发症，如贫血、上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病等；④心功能Ⅰ~Ⅱ级患者于预产期前1~2周入院心功能Ⅲ级以上，发现后应立即入院。

　　?分娩期：心功能Ⅰ~Ⅱ级，除有产科指征外，可阴道分娩。心功能Ⅲ~Ⅳ级者宜剖宫产终止妊娠。产程中应做好产妇思想工作，解除对分娩的顾虑，并应注意：

　　1)镇痛，宫口开大3cm，可肌内注射哌替啶100mg或静脉推注地西泮10mg，亦可考虑硬膜外麻醉。

　　2)严密观察产妇的脉搏、心率、呼吸及自觉症状，必要时给予吸氧、心电监护。

　　3）抗生素预防感染，注意输液速度。脉搏>110次/min可予快速强心药如毛花苷C(ianatoside)0.2~0.4mg静脉入壶。注意心率变化，必要时4~6小时重复1次，24小时总量不超过1mg。{NextPage}

　　4)宫口开全后避免产妇用力，可侧切行产钳或胎吸助产。凡产程不顺利或心功能恶化者应及时剖宫产终止妊娠。

　　5)胎儿娩出后腹部加沙袋（5磅重，1磅=0.45kg），病立即给产妇皮下注射吗啡5~10mg，以镇静、减慢心率。产后子宫收缩不良，可用缩宫素肌内注射或缓慢静脉滴注，禁用麦角新碱。产后出血多者应输血，注意输血速度，防止心力衰竭。

　　?产褥期

　　1)产后72小时内应严密观察产妇的心率、呼吸、血压及体温变化，防止心力衰竭与感染。产妇应有充分的休息，可予以小剂量镇静剂。

　　2)心功能Ⅰ~Ⅱ级者可哺乳，但要注意休息。心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳，应及时给回乳药，可用己烯雌酚5mg，3次/d，口服1周。

　　3)产后予以抗生素7~10日预防感染。产前、产时应用强心药者，产后若心率>100次/min，仍需继续应用。

　　4)不宜再妊娠需做绝育术者，心功能暂时良好，应于产后1周手术。有心力衰竭者，待心力衰竭控制后再行绝育术。

　　4．心力衰竭的治疗

　　1）加强心肌收缩力：急性心力衰竭可用快速作用的洋地黄类药物，如毛花苷丙0.2~0.4mg，加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。必要时4~6小时后可重复使用。24小时内总量不超过1mg。慢性心力衰竭可用地高辛(digoxin)0.25mg，3次/d，口服；2~3日后改为0.125~0.25mg，1次/d，口服。用药过程监测心率，防止药物中毒。

　　2）减轻心脏前负荷：主要措施为限制液体和盐的入量及利尿剂的使用，常用的利尿剂有呋塞米20~40mg，静脉或肌内注射，2次/d。布美他尼0.5~2mg，静脉注射，1~2次/d。注意应同时补钾。{NextPage}

　　3）减轻心脏后负荷：通过扩张小动脉减低体循环阻力。常用药物有酚妥拉明（phentoiamine）10~20mg加入5%或10%葡萄糖液100ml中，以0.1~0.2mg/min的速度静脉滴注。硝普钠10mg加入5%或10%葡萄糖液100ml中静脉滴注，开始为10~15μg /min，用药后严密观察血压及心率的变化。

　　4）其他治疗：严格卧床休息，半坐卧位或抬高床头；必要时使用镇静剂；吸氧，咳泡沫样痰者，可使氧气通过75%乙醇后吸入。4）