【摘要】  目的: 探讨经阴道超声诊断输卵管妊娠的价值。 方法: 回顾性分析临床诊断的异位妊娠97例,其中经阴道超声检查62例,腹部超声检查35例,与术后结果对比。 结果: 经阴道超声检查排除8例异位妊娠,确诊为子宫内早孕,并行人工流产术,与手术后结果对比,行阴道超声检查的54例患者中未破裂的异位妊娠36例中确定35例,占64.8％;破裂型和流产型符合的占33.3％;总符合率98.1％;腹部B超诊断的35例符合率为74.3％。而且未破裂型符合率仅占28.5％。破裂型和流产型占符合率的45.8％。阴道超声诊断输卵管妊娠根据附件区图像的特点分为三型:未破裂型附件区表现为Donut征，其包块直径大小为（2.77±0.58）cm,流产型附件区包块为一低回声,其中可见面包圈征,包块直径大小为（5.26±0.68）cm,破裂型附件区包块为囊实混合型包块,包块直径大小（5.81±0.61）cm。前者与后两者包块大小比较差别有统计学意义（P<0.01）,后两者之间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 阴道超声频率高，检查途径近，图像清晰，简便，快捷，诊断输卵管妊娠早而且符合率高，是临床诊断输卵管妊娠不可缺少的方法之一。

　　【关键词】  阴道超声；输卵管妊娠

　　异位妊娠的发生率约为0.5％～1％,近年来有上升趋势，其中97.5％的异位妊娠发生在输卵管内，10％的病例可危及母体生命［1］，因此对输卵管妊娠的早期诊断早期治疗有重要意义。对我院2006年1月～2006年5月临床诊断的97例异位妊娠（术前均有超声检查）进行回顾性分析，旨在探讨阴道超声诊断输卵管妊娠的价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：2006年1月～2006年5月间我院应用高频阴道B超和腹部B超对临床诊断的97例异位妊娠进行检查，其中8例经阴道B超检查后确诊为宫内早孕。这8例中有3例是夜间急诊收入院后,次日经阴道B超检查后排除异位妊娠。5例是由外院经腹部B超检查未发现宫内妊娠,但又因尿妊娠试验阳性疑似宫外孕而来我院就诊的病人。其余89例经阴道B超检查54例经腹部B超检查35例，全部为住院手术治疗的输卵管妊娠患者。年龄最小20岁，最大48岁，平均年龄34岁。停经30～75d，平均52.5d。所有病例均有阴道不规则少量流血，89例中有4例剧烈腹痛，其余均有轻微腹部不适或疼痛，尿早早孕诊断试验（应用郑州市博赛生物试剂实验研究所的W-型早早孕诊断试剂）除2例急诊手术患者未检外其余全部尿检阳性。4例有过宫外孕手术史，9例不孕史，30例初次妊娠，其余均有过正常妊娠或人流史，其中14例宫内带节育器。

    1.2  使用仪器：GE200超声诊断仪，阴道探头频率6.5 MHz,扫查角度140° ，经阴道超声检查（TVS），患者排空膀胱后常规检查［2］ ，注意观察子宫大小，宫内膜变化，宫内有否妊娠囊，附件区有无包块，确定包块位置、大小、形态，观察盆腔有无游离液体，选择典型图像拍照记录。

    1.3  治疗方法：腹腔镜手术5例，其余均剖腹手术治疗。8例宫内孕均行人工流产术。

    1.4  统计方法：检查数据统计学处理采用u检验。

    2  结果 

    2.1  经阴道超声与腹部B超诊断输卵管妊娠符合率比较：本组临床诊断异位妊娠的97例中除8例经阴道B超确诊为宫内早孕以外，其余89例输卵管妊娠全部住院手术治疗，其中经阴道B超检查54例经腹部B超检查35例，二者诊断符合情况见表1。（表1略）

      从表中可见阴道超声诊断输卵管妊娠的符合率明显高于腹部B超,而且阴道超声诊断未破裂型输卵管妊娠其中仅有1例漏诊,符合率占64.8％,破裂型和流产型符合率占33.3％,而腹部B超诊断的输卵管妊娠未破裂型中5例漏诊,符合率为28.5％。破裂型和流产型中4例诊断为炎性包块,符合率45.8％,从而反映出阴道超声可以早期诊断异位妊娠而且准确率高,而腹部B超恰恰相反,早期诊断明显低于破裂型和流产型。

    2.2  输卵管妊娠阴道超声所见及分型：阴道超声检查所见有两个方面：一个是子宫图像,另一个是附件区图像。根据附件区图像特点进行分型，而子宫声像图则为各型的共性表现。

    2.2.1   阴道超声检查子宫图像表现：子宫内的表现与出血时间长短和多少有关。①宫内未见胎囊或胚胎组织。②宫内回声表现分为：内膜均匀增厚、回声疏松形态完整； 宫内见假孕囊；宫内膜失去完整形态，回声强弱不均；宫腔波较正常稍宽。{NextPage}

    2.2.2  经阴道超声检查附件区表现及分型

    2.2.2.1  输卵管妊娠未破裂型：附件区包块呈现为厚的强回声环围绕着一个小的无回声区，即Donut征［1］。本组共有此型31例，包块直径大小为（2.77±0.58）cm。这是因孕卵着床在输卵管壁后，由于输卵管壁薄无完整的蜕膜层，孕卵直接植入管壁肌层，破坏肌层微血管引起出血，血液流入孕卵滋养层与周围组织之间，被薄层肌纤维和结缔组织构成的包膜围绕所形成的。因此有时声像图上见Donut征周围回声中部分似有流动感，此种现象是早早孕的特征之一。在包块厚的强回声内的无回声中有时见胚芽和卵黄囊以及见胎心搏动。此为输卵管妊娠的确切依据，本组共有5例。子宫直肠窝无或有少量液性暗区。

    2.2.2.2  输卵管妊娠流产型：附件区包块形态不规整，回声偏低，其内见一面包圈样回声［3］，即周围为稍强回声，内为圆形或椭圆形无回声，强回声的周边不甚清晰锐利，这是由于孕卵的长大，压力增加，绒毛的侵蚀出现流产时，包膜破向输卵管腔，出血经输卵管伞端流入腹腔或在输卵管腔内形成血肿，也就是此包块是由流产出血和胚囊共同形成的。本组有8例，其包块直径大小为（5.26±0.68）cm。子宫直肠窝可见液性暗区（视出血多少而异）。

    2.2.2.3  破裂型输卵管妊娠：附件区见一囊实混合性包块，其形态不规则，其内有时可见一圆形无回声区。若时间较长时此包块则以实质部分居多回声杂乱与炎性包块难以鉴别。本组此型有10例。子宫周围有较多的游离液体。

    以上三型附件区包块直径大小，未破裂型与破裂型、流产型比较差别有统计学意义（P<0.01），后两者之间比较差别也具有统计学意义（P<0.05）。

    3  讨论 

    3.1  应用阴道超声诊断输卵管妊娠的优点:①由于经阴道超声使用高频探头,经阴道置于盆腔中央,更贴近盆腔器官,因此成像清晰,有利于发现微小病灶,因此在输卵妊娠早期,未破裂或未流产之前就可以做出诊断,本组89例输卵管妊娠,经阴道超声检查的54例,其中36例未破裂型输卵管妊娠经阴道超声确诊35例,占阴道超声诊断输卵管妊娠病例的64.8％,破裂型和流产型符合率占33.3％,总符合率为98.1％。而腹部B超检查35例中未破裂的15例，B超仅符合10例，5例漏诊，其诊断符合率仅为28.5％，破裂型和流产型中有4例误诊为炎性包块，其符合率为45.8％，总符合率为74.3％，从而可见阴道超声诊断输卵管妊娠与腹部B超比较不仅诊断符合率高而且可以早期诊断、早期治疗，以免延误诊治时间给患者带来痛苦。②由于阴道超声是在不充盈膀胱的条件下进行检查，所以适合于急诊应用，以防由于充盈膀胱慢而延误诊治时间，在不充盈膀胱的情况下能使盆腔器官保持固有的生理位置和形态，利于判断病灶的位置和大小［4］ ，这一特点更利于异位妊娠的检查应用，既不拖延诊断时间又免去患者憋尿的痛苦，另外以往应用腹部B超检查时，由于探头频率较低，又加之经充盈膀胱在早孕胎囊较小时不易发现，而应用阴道超声，其探头频率高，分辨力高，图像清晰，除附件区有特征性图像表现以外，宫内膜的形态，胎囊的显示都明显优于腹部B超，胎囊直径2～4mm时即可诊断［5］  ,因此比腹部B超可提前5～6d诊断出宫内妊娠,本组有8例临床疑似异位妊娠,经腹部B超检查后确诊为宫内孕。从而解除患者精神负担，及时做了人工流产。

    3.2  应用TVS检查诊断输卵管妊娠的注意事项：要注意不要把小卵巢内的卵泡误诊为妊娠囊，不要把盆腔肠管回声误诊为Donut征,扩张的肠管内充满液体时不要误认为是盆腔游离液体。应用TVS检查时在熟练掌握TVS检查子宫及附件区声像图特点的基础上,要认真按观察顺序进行检查,首先要排除宫内妊娠,注意不要漏掉近宫角部的小妊娠囊,然后注意观察附件区有否Donut征和盆腔游离液体,在流产型或破裂型输卵管妊娠盆腔内游离液体较多时,若胎囊混在肠管间或在血凝块之中时，盆腔内未发现典型Donut征,要注意结合临床其他资料尤其是当尿妊娠免疫试验阳性时,要注意及时复诊,以便及时发现宫内或宫外妊娠,以防误漏诊,在我们的实际工作中曾有过次日复查时明确宫内孕或者是附件区阳性体征出现,因此必要的及时复诊是防止误漏诊,延误病情不可忽视的方法。

    总之，在应用TVS检查诊断异位妊娠时，同样需要熟练掌握检查技巧和声像图的特征性，要仔细认真把声像图和临床资料结合起来综合分析判断以防误漏诊。