[摘要]  目的  探讨胎盘早剥与子宫卒中的发病危险因素及防治方法。方法  对我院近15年来行剖宫产56例胎盘早剥患者的临床资料分析，并对有子宫卒中的20例（观察组）和无子宫卒中的36例（对照组）患者的特点进行比较。结果  20例子宫卒中患者中3例行子宫次全切除，其余成功地保留了子宫，无1例产后出血。观察组与对照组诱因以子痫前期为第1位，但观察组产妇发病持续时间、胎盘附着于后壁明显高于对照组（P<0.05或P<0.01）。症状和体征比较，观察组腹痛明显少于对照组（P<0.01），而腰背痛明显多于对照组（P<0.01）。结论  重视胎盘早剥的诱因，提高对胎盘早剥的早期诊断是防止子宫卒中的关键，子宫卒中不是子宫切除的指征，应尽可能地保留子宫，以保护产妇日后的身心健康。

　　[关键词]  胎盘早剥；子宫卒中；子宫切除术

　　胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、发展快、对母儿安全威胁大等特点。胎盘早剥的预后与早期诊断、有无子宫胎盘卒中、是否及时治疗有关。一旦发现子宫卒中，要果断作出是否保留子宫的决定。我们回顾性分析了我院收治的胎盘早剥患者的临床资料，对胎盘早剥伴发子宫胎盘卒中的危险因素、临床特征进行分析，现将结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　我院自1994年1月~2009年1月，行剖宫产的胎盘早剥患者56例，年龄24~38岁，平均28岁，其中经产妇12例，初产妇44例，孕周32~41周，平均36周。胎盘早剥及子宫胎盘卒中的诊断标准依照丰有吉主编的《妇产科学》[1].

　　1.2  方法

　　56例产妇，按是否并发子宫胎盘卒中分为2组：胎盘早剥并发子宫胎盘卒中20例作为观察组，余36例作为对照组。采用回顾性研究的方法，分析并比较其子宫胎盘卒中发病的危险因素，进而对子宫卒中的救治进行探讨，降低胎盘早剥及子宫卒中的发生率，提高子宫卒中的诊治水平。

　　1.3  统计学处理

　　资料数据采用x2检验。

　　2  结果

　　2.1  2组产妇胎盘早剥发病危险因素比较

　　两组产妇胎膜早破、羊水过多等发病危险因素发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产妇子痫前期发生率、发病持续时间（临床症状出现至胎儿胎盘娩出的时间）均明显高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1.{NextPage}

　　2.2  2组产妇胎盘附着部位和出血类型比较

　　胎盘附着部位：附着于前壁26例，占46.4%,后壁30例，占53.6%,附着前壁与后壁比较差异无统计学意义（P>0.05）。但观察组胎盘附着于后壁者明显多于对照组（P<0.05）。出血类型，56例中显性出血20例（35.7%），隐性13例（23.2%），混合性23例（41.1%）；观察组显性出血低于对照组，而隐性出血高于对照组（均为P<0.01）。见表2.

　　2.3  子宫卒中的临床主要症状和体征与胎盘部位的关系

　　20例子宫卒中患者，胎盘位于前壁7例，后壁13例，其中腹痛和腰背痛在胎盘附着于前壁和后壁的比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表3.

　　2.4  2组母儿并发症及预后比较

　　2组共死亡围产儿5例，死亡率为8.9%（5/56）。观察组产妇发生失血性休克5例，子宫次全切除3例，死胎3例，新生儿窒息7例及新生儿死亡1例；而对照组新生儿窒息5例，死胎2例，2组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

　　3  讨论

　　胎盘早剥是产科较常见的严重并发症，临床上如不能及时判断、处理，对母儿生命安全均有巨大威胁。近年研究报道显示，胎盘早剥的发病率有下降趋势，这与孕期保健工作加强，定期行产前检查的孕妇比例增高有关，但也有些轻型胎盘早剥易被误诊或漏诊[2].

　　3.1  胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的发生情况

　　子宫胎盘卒中发生胎盘早剥之后，是由于胎盘早剥后积聚于胎盘与子宫壁之间的血液随着局部压力的升高直接侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，血液浸润至子宫浆膜层时子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称之为子宫胎盘卒中。子宫胎盘卒中反映了胎盘早剥的严重程度。由于该诊断只有剖宫产术中才能发现，不排除有些经阴道分娩的轻型患者也存在子宫胎盘卒中的可能。

　　3.2  胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的相关危险因素

　　3.2.1  子痫前期  显然胎盘早剥有诸多原因，但子痫前期患者血管痉挛是胎盘早剥的重要病理机制。胎盘早剥患者中子痫前期疾病的发病率，梁慧[3]报道为49.4%,本研究结果显示为39.3%（22/56），观察组子痫前期发生率为70.0%（14/20），明显高于对照组的22.2%（8/36），且重度子痫前期者居多。{NextPage}

　　3.2.2  发病持续时间  观察组平均发病持续时间为6.5h,明显长于对照组的4.2h,说明胎盘早剥若病程长，不能及时识别与处理，易发生子宫胎盘卒中。谢图强等[4]报道胎盘早剥初诊时有29.3%,被误诊为先兆早产。提醒我们如遇不明原因先兆早产患者，应想到胎盘早剥的可能。

　　3.2.3  胎盘附着部位  本组资料表明，胎盘附着于后壁，子宫卒中的发生率高于前壁，差异有统计学意义（P<0.05）。我们认为可能与后壁胎盘早剥患者腹痛不典型，以腰背痛多见，不易早期诊断，确诊时间较晚，故发生子宫卒中增多有关，与文献报道相符[5].

　　3.3  胎盘早剥的早期诊断和处理是防止子宫卒中的关键

　　我们认为，影响早期诊断的原因有：①本病继发于子痫前期较多，此类患者用镇静剂和解痉剂，反应迟钝，子宫敏感性差，较少出现持续性疼痛和板状腹等典型表现，医生容易疏忽。②胎盘位于子宫后壁，腹痛不明显，而主要表现为腰背痛。本资料子宫卒中13例胎盘位于后壁，仅4例有腹痛，而主要表现腰背痛，与前壁相比较，差异有统计学意义（P<0.01）。③子宫卒中的出血类型也影响了早期诊断。本组资料56例胎盘早剥隐性出血占21.4%（12/56），与文献报道隐性出血占20%相近[6],子宫卒中组中的隐性出血（40.0%）明显高于无子宫卒中组（11.1%）（P<0.05），也符合子宫卒中的发病机制。④B超有助于早期诊断，但B超诊断有一定局限性。因此我们认为，对子痫前期的患者，要提高警惕，作全面的产科检查。一旦发现不明原因的阴道流血、胎心音改变或死胎、腰背痛、腹肌张力高等应考虑胎盘早剥的可能性。

　　3.4  子宫卒中的处理

　　子宫胎盘卒中不是切除子宫的指征。当然，只要切除子宫就不会出现子宫收缩乏力而致产后出血，但切除子宫不仅使产妇丧失再次生育的机会，同时子宫还是雌、孕激素作用的靶器官，子宫的存在和行经对妇女生理和心理上有特定的作用，因此其对年轻妇女尤为重要[7].另外，子宫切除后，骨质丢失明显[8],因此，切除子宫要慎重。我们对观察组产妇的处理，均先热敷按摩子宫，应用缩宫剂子宫肌层注射，大多能起到良好的止血效果。进一步处理可采用结扎子宫动脉上行支的方法减少子宫出血。如果并发DIC,应及时补充凝血因子。如经过上述处理仍不见子宫收缩，子宫出血不止，亦应果断行子宫切除以挽救产妇的生命。本组资料有3例经各种措施处理后，子宫仍不收缩，并有弥散性血管内凝血发生，行子宫次全切除，挽救了产妇的生命。

　　综上所述，胎盘早剥并发子宫胎盘卒中对母儿危害更大，对临床已诊断胎盘早剥，合并有子痫前期，应高度警惕发生子宫胎盘卒中的可能，积极处理，以改善母儿预后。

　　参考文献

　　[1]丰有吉。妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2002:78-82.{NextPage}

　　[2]范玲，黄醒华。胎盘早剥漏诊原因分析[J].中华围产医学杂志，1999,2（2）：88-90.

　　[3]梁慧。胎盘早剥87例分析[J].医学理论与实践，2002,15（10）：1188-1189.

　　[4]谢图强，向勉，陆兆游。胎盘早剥82例临床分析[J].新医学，2007,38（11）：745-747.

　　[5]盛丹菁。胎盘早期剥离//曹泽毅。中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999:394-398.

　　[6]胡学辉。顾佩宝。胎盘早剥//黄荷凤。高危妊娠[M].北京：人民军医出版社，2003:462-473.

　　[7]汤晓秋。产科子宫切除相关危险因素分析[J].中国综合临床，2004,20（10）：948-949.

　　[8]陈燕，李桂荣，徐应军，等。子宫切除后骨丢失状况及影响因素研究[J].中国综合临床，2003,5（5）：471-472.