1 把握好剖宫产指征

　　剖宫产术是从19世纪末开始应用于临床的，到20世纪初，除了古典式剖宫产外，又出现了子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产。20世纪30至40年代，麻醉、输血及抗生素的发展，使手术的安全性大大提高，使剖宫产术成为一种能解决很多产科难题的手术，例如:部分性前置胎盘，行剖宫产可使母亲和胎儿的安全得到一定保证;又如重度先兆子痛，过去是在控制了症状，血压初步稳定的短暂瞬间中寻找有效的引产方法以终止妊娠，冒有一定的风险，但现在剖宫产是解决这个难题的好方法。这类的例子不胜枚举，因此剖宫产率逐渐上升，从上个世纪80年代直到现在，欧美等发达国家，剖宫产术已达15％一22％,围产)L死亡率也降到很低的程度，大约在5％0。但近20年来欧美发达国家的经验表明，剖宫产率若再上升，围产儿死亡率也难以再降低。回顾我国，在上个世纪的50年代，剖宫产率仅为3％一5％，到了80年代，已上升至15％左右，可是进入90年代，剖宫产率魔升，很多大城市平均剖宫率已上升至40％以上，不少医院甚至高达50％或以上，并以这个高水平跨人了21世纪。

　　导致我国高剖宫产率的原因很多，除因医疗上必须行剖宫产外，其他原因如:阴道分娩的疼痛没有解决，胎儿宫内窘迫或新生儿窒息对产科医生的压力，孕妇及家属对分娩认识的缺乏、甚至迷信，以及医疗单位的利益驱动等。但是要认识到剖宫产术本身是一个中型手术，手术本身有一定的风险性，手术中可能发生并发症，一旦发生某些严重的并发症甚至死亡，人们要思考的第一个问题就是“这个剖宫产”有没有指征?换句话说，没有剖宫产指征，不做剖宫产就不会发生并发症或死亡。所以，当决定作剖宫产手术时，医生首要考虑的仍然是有没有手术指征

　　2 剖宫产时间的选择

　　对有 产 科 并发症或合并症的孕妇来说，剖宫产时间的选择是具有重要意义的。对一些有严重内科合并症，并有剖宫产指征的孕妇，选择恰当的时机手术，既可保证孕妇的安全又挽救了胎儿的生命特别是对仅有的一次妊娠机会的孕妇就格外显得重要。因此，在这一类孕妇人院时除全面检查外，还必须根据其实际情况请有关科室一同拟定治疗和手术计划，对病情复杂的病例尤需如此。在决定这类孕妇的治疗方案时，决不能有丝毫的犹豫，以免坐失良机。例如孕妇患有严重的特发性血小板缺少性紫斑(rlr)，贫血又伴有先兆子痛，对此类患者就应在住院时尽快明确诊断，了解和全面估计患者血液疾病、产科疾病的严重程度以及胎儿宫内情况，制定诊治计划:用强地松、加用丙种球蛋白、术前及术时加输血小板悬液、在术前准备阶段用硫酸镁及降压药物。如果不抓紧时间处理，胎儿有可能死于宫内，而且即使胎儿死亡后仍需以剖官产娩出胎儿。因此对于病情严重的患者住院后要抓紧诊断制定完整的治疗计划并积极进行治疗，选择最恰当的时机行剖宫产术对于 急 诊 剖宫产，产科医生应该有一个“从快”的概念，因为决定急行剖宫产都有足够的理由，例如脐带脱垂而宫口末开全;胎儿窘迫，胎心率突然变慢，都必须立即终止妊娠。

　　临床实践证明，从发现胎心率改变开始至手术取出胎儿的时间越长，胎儿或新生儿死亡率越高，新生儿存活后的后遗症也越多从发生胎儿窘迫至手术取出胎儿的时间少于30分钟者，其新生儿的低App评分、新生儿死亡率及出生后后遗症发生率均明显低于超过30分钟者。故因胎儿窘迫决定行剖宫产时，必须力争在最短的时间内取出胎儿。从这一点出发，手术室的其他手术应该让路，而产房内最好备有手术床或可行剖宫产的产床，无此条件者而手术室又无空床时，尽可能在产房的产床上直接作剖宫产。还有一点必须做到，即在术前消毒前听最后一次胎心以了解胎儿当时情况.{NextPage}

　3 剖宫产手术前的注意点

　　手术者应 该全面了解病员情况，特别是对刚接手上一班交下来的剖宫产术，必须尽快地了解病史和检查病员;只听交班，不检查病员就做手术，极易犯错误。检查的重点是胎儿大小，什么胎位，胎先露的高低，对患者的一般情况也应该全面了解;这样，术者在术前可做到胸中有数，并能充分考虑在术中采用的切口、操作方法和出现问题时的对策。

　　4 如何避免剖宫产术中犯错误

　　4.1 切口高低，切口类型及术式的选择行子宫下段剖宫产术，无论是头位或臀位，子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定。当头位胎头大部分已入盆，若下段切口位置偏高，切开时会发现胎肩恰在切口下，使取头困难，切口下缘极易发生撕裂。又如臀位先露高时，若下段横切口过低则造成牵引胎儿腹股沟或胎足困难，使胎儿娩出时间延长而发生窒息。对于子宫下段剖宫产横切口是经常被选择的术式，但当胎位为先露较高的臀位而下段又形成良好时.不少学者选择子宫下段纵切口，这样容易直接抓住胎儿下肢以臀位助产方式娩出;若选择下段横切口，当勉强钩住胎儿腹股沟时用不上力，如钩的部位不恰当而用力过度可能发生新生儿股骨骨折。曾有文献对下段纵、横切口在臀位剖宫产时的利弊作比较，也认为纵切日相对地比较安全在胎 儿 严 重窘迫时，应选择术者最熟悉的术式，以最快速度进人子宫取出胎儿。例如术者对腹膜外剖宫产术不够熟悉，而胎儿因胎膜早破出现胎心减慢，此时若选择腹膜外术式，由于术者手术步骤生疏，手术时间延长可使胎儿窒息加重。实际上采用术者平时熟悉的术式和在术中给予患者抗生素静脉推注，可以达到抗感染而又迅速取出胎几的口的

　　4.2 子宫切口大小及位置的选择有些医生没有注意到妊娠子宫在晚期普遍有右旋现象，因为石旋转使左侧子宫动、静脉丛向前向中线移位，右侧子官动静脉丛向后移位，原来的子宫「段前壁的中线也右移，所以作子宫下段横切口时，原以为在正中而实际卜往往是偏左的，如果做的切口过小在取头时容易发牛切n撕裂，则常常是损伤了左侧子宫动、静脉丛而发生大量出血或形成左侧阔韧带血肿，在快速缝扎止血的过程中，稍有不慎，还可能损伤左侧输尿管。妇产科不少医生以为切口小美观，可使产妇满意但手术的原则是要有充分的手术视野.所以要求有一个适度的切日，切开子宫下段前扣摸一下两侧动、静脉所在部位，然后再选择切n的位置是个明智的作法。在不 伤及动静脉丛的原则切口应有足够的长度可以安全地使胎头娩出而又不发生撕裂.

　　4.3 切开子宫下段肌层时，宜逐次深人，如肌层薄而刀快，下手又快，可能损伤到胎儿，轻则在皮肤上留厂刀痕重则伤及皮肤及皮下组织，使一个本来可以做好的剖宫产留下遗憾

　　4.4 切开子宫下段后，刺破胎膜，破膜的口越小越好，然后吸取羊水，羊水吸净后取胎儿，以免羊水一涌而出，导致羊水进人静脉发生羊水栓塞.

　　4.5 取胎头剖宫产特别是紧急剖宫产的目的是迅速而安全地取出胎儿，50％一90％的剖宫产的胎位是头位，因此能否迅速而顺利地取出胎头，是剖宫产手术技巧的关键。有时胎头已经深深嵌入盆腔，尤其是经过一段时间试产的患者，其胎头的取出是需要一定技巧的，阅历较浅的低年资医生缺少这种经验取头时问过长，用力过猛，其后果首先是新生儿重度窒息， 其次是切口严重裂伤、出血、阔韧带血肿，并为手术中可能损伤输尿管留下隐患取胎 头 有 好几种方法。头盆不称中最终成枕后位而深深嵌人骨盆者占大多数，因此可以用剖宫产产钳(若无此种产钳，亦可以普通低位产钳代之)帮助娩出胎头。方法是先以左叶产钳从子宫卜段切口内侧沿胎头曲线向下，在胎头与骨盆之间滑人，然后同法置人右叶产钳，交锁后以耻骨联合为支点，将产钳柄向产妇的下肢方向推动，使胎头松动并逐渐从骨盆腔内退出，助手趁势以手挽出胎头。对胎头嵌人不很深，但以手侧人骨盆挽头有困难者，亦可用手指伸人胎儿口部钩住胎儿下领向上提，使紧贴盆壁的胎头松动术者的另一手乘机伸人骨盆挽头。也可由其他医务人员以手探人阴道内将胎头向上托，术者接着将胎头娩出.虽然这是个方法，但可能将阴道内的细菌带上，增加感染的机会也有人曾作过倒T字型切口，即在子宫下段切日上缘正中向体部作垂直切口，然后以手沿纵切口下侧伸入抓住胎足，以类似子宫体部纵切口的方法取出胎儿，这种方法的主要缺点是T字切口的横纵切口交界处的缝合点，其愈合所需要的张力强度要比其他部分差，因此是个薄弱环节，可能为下次妊娠带来子宫破裂的隐患，所以很少选用此方法.

　4.6 子宫出血剖宫产术中出血主要是由子宫收缩不良、切口撕裂、胎盘剥离部位出血及弥散性血管内凝血等原因引起，有时出血原因可能是多重的，出血往往很突然，最怕是术者缺乏思想准备，以致碎不及防。追究子宫出血抢救失败的原因，首先是预防观念不够及物质的准备不足，例如术前患者较差的身体状况是否得到改善，静脉输液通道是否通畅，子宫收缩药物的准备，长纱条的准备以及血源和纤维蛋白原等的准备是否充足。准备小充分，特别是血源不足，就有可能导致抢救失败;其次是术者所掌握的抢救技能有限，如果术者仅仅用按摩子宫、注射缩宫药物来对付严重子宫出血的局面，显然是不够的术者应该掌握压迫腹主动脉、结扎广宫动脉上行支、结扎骼内动脉、子宫下段胎盘剥离面的缝扎、纱条填塞以及子宫切除术等多种技术。笔者曾遇到1例剖官丁、匕术后子宫下段,f-大血肿、产后严重出血及失血性休克患者，其子官必须t;除.但估计手术难度大，时间长，所以决定先结扎仅侧铭内动脉，再行子官切除，结果患者在骼内动脉结扎后血压逐步上升.脉率减缓子宫得以顺利切除。所以产科医生应掌握几套本领以备急需时用另一个子宫出血抢救失败的原因是没有掌握子宫切除的时机子宫是一个重要脏器，切除了子宫意味着生育功能的丧失，所以面临胎儿死亡或新生儿有重度穿息而子宫又有大出血时，是否切除子宫是个困难的决择.术者应该根据患者的全身情况以及失血的原因、速度等多方面的因素作出判断。对有挽救希望的，如子宫卒中但出血速度已减缓，户宫收缩良好而无DIC者，则可以在血源得到保证的情况下观察，若子官卒中面逐步缩小，出血停止，则可避免子宫的切除对难治性子官收缩不良.反复使用收缩剂，已作骼内动脉结扎但不久后又有出血者，则应及时作出切除子宫的决定，以免贻误时机.{NextPage}

　　4.7 检查胎盘在术者紧张地取出胎儿后，有时会忘记检查胎盘，如有未完整取出的副胎盘则最易敏遗漏。

　　4.8 子宫下段切口的缝合切忌切口的缝合过紧过密，因缝合过紧过密.切口坏死在所难免，可导致晚期产后出血。切口缝合的起始点应超过切口端0.5厘米以免漏缝因切口端靠近子宫侧壁，静脉窦丰富，漏缝后可能导致静脉窦的出血.

　　4.9 关腹前的注意事项

　　4.9.1检查两侧附件卵巢是容易发生肿瘤的部位，剖腹同时应该仔细检查卵巢有无肿瘤，有肿瘤则应切除或剥除，并作冰冻病理检查，对可疑的部位亦应作冰冻活检。临床上因忽略了这一常规检查，而导致恶性肿瘤未能被早期发现的病例确实存在.

　　4.9.2 仔细清点纱布数量这是剖腹手术后关腹前必须的程序，尽管如此，遗漏纱布在腹腔内的事仍时有所闻。一般来说，在正常状态下进行的手术不容易发生这种情况，而在大出血时为压迫止血使用纱布的数量和频率增加，有可能原来准备的纱布不够而需要巡回护士增添纱布，因为紧张，可能导致忙乱、无序，在多个环节上发生纱布清点错误。笔者曾遇到过这样的病例，在剖宫产大出血的手术完成后，护十反复清点纱布，认为是符合的，笔者仍在关腹前以手探查腹腔各部及子宫直肠陷窝，而发现了块遗留在子宫直肠陷窝内的纱布.

　　4.10 缝合皮肤虽然这是手术的最后一步，仍然应该认真完成，剖宫产的切口感染率约在1％,往住和手术时拉钩的压迫后脂肪液化有关，肥胖妇女更易发生。因此手术时应保护好皮下脂肪层避免过分地被拉钩牵引，在缝合腹直肌前鞘时注意皮下脂肪色泽，还可以在关闭前鞘后用生理盐水冲洗，去除游离状态或不健康的脂肪组织，以争取切口的完全愈合5 剖宫产术后的子宫收缩剖 产 手 术结束后并非一切都已结束.除观察患者的心率、血压、呼吸次数外，最重要的是子宫收缩情况一例如宫底的高低，必要时可以用B超帮助了解宫腔内有无积血。如果积血过多，可妨碍子宫收缩而继续出血，甚至可能出现大量出血、达到一4000 ml之多，这种隐匿性出血大都因子宫收缩不良而术后缺乏观察所致。最终不得不再次进腹作子宫切除.