【关键词】    剖宫产 ；术式
　　剖宫产是妇科最常见、采用最多的手术，是处理高危妊娠的一种重要的方法。随着围产医学的发展、剖宫产术式的简化、麻醉及手术不断进步，剖宫产的安全性亦不断提高，适应症也日益拓宽，相应的剖宫产也逐年上升，国内剖宫产率显著升高，有些城市甚至高达45％左右。因此，了解掌握各种剖宫产的优缺点，对妇科同道们来说特别重要。


1. 剖宫产术的发展简史


 　　剖宫产由英文caesarean section 转译caesarean 一词，原出中世纪拉丁“caedere”,乃“切割”，caesarean section 沿用至今[2]。直到十六、十七世纪，这个过程才叫剖宫产，它是于1958年，jacques  guillmeau’s书关于“助产学”引进了“section（切割）”，于是后来用“section”代替手术（operation）[3] .其实剖宫产的经典定义为通过子宫前壁切口娩出胎儿的手术方法[1]。1882年，德国来比锡的Max sauumlner 首创子宫体从切口剖宫产（古典式剖宫产）及其缝合法，[3、4、5]，为剖宫产术式的改进做出了革命性的贡献。1896年杜森（Duhrssen）提出了阴式剖产术式[5]1907年，Fand 倡导实行腹式腹膜外剖宫产[4、5]。1912年Kronig 倡议腹部内子宫下段剖宫产，其手术式的发明剖宫产发展史上的有一大进步[4、5]。1926年，Kerr 提出了现在常用的子宫下段横切口剖宫产术[6]。1940年Waters 又找到了从膀胱顶部进入子宫下段的途径，产生了顶入式腹膜外剖宫产术[5]。Naegele 等（1986）提出剖宫产术中缝合或不缝合脏层腹膜的问题[7]。1988年，以色列的Stark 医生对下腹壁横切子宫下段剖宫产术进行了改进，采用Joce-Cohen的开腹方法及独具风格的关腹方法。1996年，以色列Stark 来我国介绍Misgarv Ladach 剖宫产术[8]，此术式已在全世界20多个国家内部分大城市开展，同时由于抗生素和麻醉的进步，克服了人们对感染的恐惧，剖宫产术逐渐被人们接受，成为20世纪产科学发展的重要标志。


2 . 子宫切口的几种术式比较


　　剖宫产的术式随着时间推移不断演变，但仍可以根据子宫切口的位置分为古典式（子宫体纵切口）剖宫产、子宫下段纵切口剖宫产和子宫下段横切口剖宫产。各种切口的比较如下：

　　2.1子宫体部切口 子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）为开展剖宫产术是最初施行的术式。优点为最快进入子宫分娩胎儿，但由于在子宫体部作切口，子宫体肌层较厚、出血较多、缝合后愈合差，再次妊娠时子宫破裂的机会较多，日后子宫切口容易与周围器官如大网膜、肠管、腹壁粘连，术后肠胀气、肠麻痹也常发生，术后病率较高[9、10] ，故自80年代后子宫体部剖宫产已极少用。
　　2.2 子宫下段纵切口 理论上子宫下段纵切口只切开子宫下段，但实际操作中常同时涉及子宫体部。1912年Kronig 倡导的子宫下段纵切口目前较少应用，由于子宫下段形成的过程不同，切口常向上延及子宫体部下方的一部分，导致术中出血增多，且因组织厚薄不一而使缝合时不易对合，再次妊娠时子宫破裂增加，切口也常向下延到宫颈、阴道或膀胱。其优点：当孕周较小切口需延长时不至于损伤子宫旁阔韧带内的大血管。
　　2.3 子宫下段横切口 目前95％以上的剖宫产采用子宫下段横切口（Eer），横切口的水平根据胎先露的高低而定，一般在枕骨结节或耳部水平为宜。在已暴露的子宫下段中部先作—2厘米切口，然后钝性或用剪刀将切口向两侧扩大到10-12厘米，吸净羊水，娩出胎儿及胎盘，分两层缝合子宫肌层切口，第一层连续缝线，在外面再褥式缝合第二层，将第一层缝线包埋加固。其优点在子宫损伤小、出血少、不易损伤膀胱，容易缝合及腹膜化，术后较少与肠管和大网膜粘连，而且，术后再次妊娠发生子宫破裂最少，经阴道分娩的成功率高。缺点为切口长度与子宫下段形成的情况有关，下段形成不良时，切口易延至两侧、宫旁血管丛，切口两侧易出血或形成难以缝合的血肿，切口有时延裂至阔韧带。
　　2.4  Misgav Ladach  剖宫产（新式剖宫产）下段切口特点是：自术者侧连续单层缝合子宫下段全肌层，不缝合膀胱腹膜反折。优点：节省时间，减少疤痕形成，利于切口愈合。


3.腹壁切口的类型较多，常见切口类型如下：


　　3.1 下腹部中线纵切口及中线旁纵切口，其优点在于进入腹腔快、操作空间大、胎儿容易分娩出；术中需要探查上腹部时，易扩大切口，其缺点较横切口术后伤口疼痛、不美观。
　　3.2下腹部切口（Pfannenstiel）其过程是切开皮肤及皮下脂肪，在切口两端可能切断腹壁浅动、静脉分支，横切开腹直肌筋膜后，将切口上缘筋膜体起，剪断筋脉与腹白线的粘连部分将腹直肌从中线分离，同法将锥状肌从筋膜下游离，将腹直肌向左右两侧拉开，暴露腹膜，纵剪开腹膜后进腹腔。其优点：术后切口张力小，愈合较好，切口美观，不易发生切口开裂及切口疝。缺点：操作技术较复杂，术野暴露稍差，胎儿娩出有时困难。
　　3.3 Joel-Cohen切口 位于双侧髂前上棘连线下，Pfannenstiel切口上方2－3厘米，仅切开皮肤，呈横直线型，切口长15厘米，不要达脂肪层，术者用手术刀于切口中间向下切开脂肪层、筋膜层2－3米，术者用直剪刀剪开或裁开筋膜，分离两侧腹直肌间的粘着部位，手术者与助手分别将食指与中指垂直放在已分离的两侧腹直肌间，将腹直肌、皮下脂肪同时向外、向上撒拉开，撒拉至切口够大为止，术者用食指分离腹膜外脂肪，在腹膜上钝性撕开一个小洞，食指进入腹腔，实际上腹膜是横向撕开的，这样可以避免膀胱损伤。优点：采用钝性分离法，对组织损伤少，完整保留两侧腹壁浅层血管，无需止血，术后切口愈合好，切口感染机会少，皮下不必放置引流管。
　　3.4 改良式剖宫产 比较有代表性的包括1991年周杰提出的改良式下段切口剖宫产及1996年Naegele提出的更为简化的术式。其共同特点包括：该手术取Joel-Cohen切口进腹，关腹时不单独缝合皮下脂肪，将皮下脂肪及腹直肌前鞘连续合后用一根线折回皮内连续缝合皮肤，或单独缝合筋膜后垂直褥式缝合皮肤及皮下脂肪3针。优点：组织损伤少，不用止血；不缝合脏层与壁层腹膜，减少了异物反应粘连；缩短了手术时间。


4 .腹膜外与腹膜内剖宫产术式的比较


　　1907年Frank为了减轻剖宫产后腹腔感染提出腹膜外剖宫产术，Latzko年于1909年进行了手术改良。其方法是在腹膜外推开子宫下段的腹膜达到子宫下段，做横形切口，取出胎儿。腹膜外剖宫产术原用于宫内感染或潜在感染的产妇，可减少腹腔内感染的发病率及产妇病死率，术后肠功能恢复快，减少了肠胀气、肠麻痹手术后并发症。自抗生素问世以来，腹腔感染得到控制。腹膜外剖宫产术较为腹膜内剖宫产术操作相对复杂，手术时间长，且国外的一项前瞻性对照研究表明，在减少术后子宫内膜炎方面，腹膜外剖宫产不如预防性应用抗生素有效，再则手术开始到胎儿娩出时间长，不利于晚救有宫内窒息的胎儿，故选择该术式应慎重。


5.剖宫产率上升的原因


　　发达国家在剖宫产率急剧上升后约10－15年使上升趋势得到抑制〔13〕；1998年在美国剖宫产率约24.75％〔3〕；中国高达37.5％〔7〕，甚至更高，其原因从产科学的技术及抗生素的进步无疑从理论上降低了剖宫产手术的风险，使产科医生更倾向于将臀位、巨大胎儿等选择性剖宫产的指征放宽。另外，从人文社会因素上来看，初产妇的平均年龄增加；经产妇的比例减少了；人们对分娩的要求从保证母婴生命，转向更强调孩子的“质量”与产科相关的医疗纠纷和诉讼的明显增加等因素，都影响了剖宫产率。甚至现在有些没有明确指征的产妇也要求预防性剖宫产，医生面对各种社会因素的压力，确实很难严格掌握剖宫产指征。
　　剖宫产术历经100余年，经过历代产科工作者的不懈努力，已逐渐趋于完善。随着手术、麻醉技术的提高，无菌技术的改善，大大降低了孕产妇和胎儿的病死率，但剖宫产手术的并发症及意外情况时有发生。因此，严格掌握剖产指征及如何选择腹部切口和子宫切口术式极其重要。就目前而言，子宫下段剖宫产为应用最广泛的剖宫产术式，在此基础上改良的Misgav Cadgav式剖宫产（新式剖宫产），被认为是较理想的术式。