青春期(puberty,adolescence)指从儿童期向成年期的过渡时期,是第二性征开始发育和获得性、生殖能力的时期,也是人体生长发育的最后一个时期。青春期的始动、发育速度以及终止,受遗传、营养状况、地理位置(纬度、海拔高度、气候环境和生活地点)、精神状态等影响。目前女性青春期始动于7~13岁,持续10年左右,终止于18~20岁。生长突然增快、第二性征的出现及发育是青春期发育的主要外观特征,同时伴随器官的发育和功能的成熟、性腺轴功能的启动和周期性活动的建立、心理行为的变化、激素或激素样因子的改变。第二性征开始出现到月经初潮为青春早期,一般在7~12岁;第二性征和性器官的发育主要在青春中期,约在12~16岁;16~20岁为青春晚期,此时出现规律月经,生殖器官发育成熟,身高停止增长。
1　第二性征发育
　　第二性征是出生后发育过程中出现的性别差异体表特征。出现第二性征是青春期发育开始的重要体表标志,女性首先是乳房开始发育,逐渐丰满而隆起,随后出现阴毛和腋毛,骨盆增宽,音调变高,皮下脂肪尤其是胸、肩、臀部脂肪沉积增多,显现女性特有体态。典型的第二性征发育约持续4.5年,以乳房发育和阴毛、腋毛的生长最直观明显,Marshall和Tanner将其分为5期(表1)。
表1　Tanner分期
乳房阴毛
Ⅰ期青春前期。仅乳头突出,乳晕直径不足2 cm且未着色无Ⅱ期乳蕾期。乳头一定程度发育,乳房组织隆起并可触及,乳晕开始增大,乳晕皮肤变薄,色泽逐渐加深。平均年龄9.8岁大阴唇出现稀疏细长的浅黑色毛。平均年龄9.8岁Ⅲ期乳晕乳头融合隆起。平均年龄11.2岁阴毛增粗、弯曲,颜色加深,扩展至阴阜。平均年龄10.5岁Ⅳ期乳晕乳头突出于乳房之上,乳晕与乳房之间有凹陷。平均年龄12.1岁阴毛覆盖阴阜而呈倒三角形未扩展到大腿内侧。平均年龄12岁Ⅴ期乳头突起,乳晕回缩,乳晕乳房形成一个半球形大隆起。平均年龄14.6岁阴毛浓密,形成以耻骨上缘为底的倒三角形,扩展到大腿内侧根部。平均年龄13.7岁
2　体格发育及骨骼成熟
　　乳房开始发育后,女性进入人生第二个快速体格生长发育期,称青春期生长突增,约持续2~2.5年,平均每年增加5~7 cm,月经初潮前1年达生长速度顶峰,年增加9~10 cm。月经初潮前夕生长速度开始减慢,此后由于卵巢产生的雌激素影响,生长速度明显下降,18~20岁骨骺完全闭合,生长停止。整个青春期,女性身高约增加25 cm,同时伴随内脏和肌肉发育,使女性体重增加1倍。
　　青春期身体各部分进入生长突增的时间和发育速度是不同的,肢体较躯干早,下肢早于上肢,呈现由远至近的向心性规律。骨骼发育是以骨化中心出现和钙化闭合来判断的,长骨生长为干骺端成骨,扁骨以膜性成骨方式生长。人体骨骼骨化中心的出现有一定的顺序,其成熟度即骨龄,因手腕集中了各种骨类型,一般以左腕骨X光片来判断骨龄,应用于内分泌疾病的诊断及疗效监测、预测月经初潮和最后身高。肢体骨骺在15~16岁就已经闭合,椎体的骨骺在18~20岁才闭合,因此青春期的躯体增长比四肢更多。
　　人体由瘦组织和脂肪组成,瘦组织包括骨骼、肌肉和内脏器官等,肌肉为其中的主要部分。青春期前,男女孩瘦组织和脂肪量基本相似,青春期开始,女性瘦组织含量逐渐低于男性,11岁女孩瘦组织是同龄男孩的97％,15岁降为81％,20岁时仅及同龄男性的60％。女性进入青春发育期后,脂肪组织所占比重逐渐增加。
1974年Frisch等报道,女孩必须达到47.8 kg这个绝对体重才出现月经初潮,更重要的是体脂含量必须达到16％~23.5％始有月经,维持正常排卵周期性月经的体脂含量为22％~24％。我国女孩出现月经初潮所需绝对体重较此为轻,但月经初潮及维持正常排卵月经所需的体脂含量与Frisch等的发现一致。
3　月经初潮及卵巢功能活动
　　在乳房开始发育2.5年左右,女孩出现第1次月经,称为月经初潮,是青春期发育的重要标志。近160多年来,女性青春期始动不断提前,1850~1960年间,西欧女孩的月经初潮年龄每10年提前4个月,我国北京城区从1962至1985年女孩月经初潮年龄提前了1.54岁,平均每10年提前0.67岁,美国近期的研究发现这一现象仍在继续。不同种族的月经初潮年龄虽不相同,但差别不大,1985年,我国的调查显示汉族女孩月经初潮年龄为13.46±1.36岁,2003年Parent等综述总结了1983~2002年报道的28个国家和地区初潮年龄的平均数或中位数在12.1~13.5岁。个体月经初潮年龄受遗传、营养、体重、体脂含量和运动影响,差别很大。初潮后的卵巢活动逐渐由不排卵发育成排卵,月经由不规律逐渐转向规律。初潮后1年内排卵者仅占18％,第2年50％女孩有排卵,但常出现黄体功能不足。初潮5年左右,80％以上的女孩出现规律卵巢活动,卵泡发育成熟排卵而具备生育能力。
4　生殖器官及器官功能的发育
4.1　卵巢发育　女婴出生时的卵巢直径仅1 cm左右,儿童期仅增长少许。青春期开始后,卵巢迅速增大,月经初潮时的卵巢约为性成熟期卵巢大小的30％。性成熟时的卵巢约4 cm×3 cm×1 cm,,5~6g重。卵巢皮质随着始基卵泡数量的减少而不断变薄,青春期前卵巢表面光滑,青春期开始排卵后,卵巢表面因排卵孔的愈合而呈现凹凸不平。
　　女性一生中双侧卵巢卵泡数量的高峰期出现在胎儿期的5~7月,约700万左右,此后卵泡细胞凋亡导致卵泡闭锁,出生时约200万。出生后始基卵泡成批发育,但不能发育到成熟阶段即闭锁,到青春期开始时双侧卵巢仅剩下50万个左右的卵泡。青春期后,由于生殖内分泌激素的作用,每月有1~2个卵泡发育成熟而排出。
4.2　子宫发育　出生后5年,子宫仅呈一直径不足1cm的扁平结节,6岁时开始发育,9岁时约4 cm长,15岁时长5.5 cm,成熟子宫大小为7 cm×4 cm×3 cm,约50 g重。青春期前子宫颈占全子宫长的2/3,10岁时为1/2,成年人为1/3。初潮前子宫内膜处于静止期,厚度不足1 mm,宫颈腺体基本不活动,几乎见不到粘液。月经初潮后在卵巢激素的影响下,子宫内膜发生增殖而增厚,子宫颈分泌粘液。卵巢激素的撤退使子宫内膜脱落出血。青春期早期,无排卵月经居多,青春期晚期,排卵性月经为主。
4.3　阴道变化　儿童期的阴道为粘膜菲薄无皱襞的狭窄管道,分泌物少,pH低。10岁左右阴道开始增长变宽,逐渐形成阴道穹隆。青春期开始后,阴道继续增长变宽,粘膜增厚出现皱襞,分泌物增多使阴道呈湿润的淡红色,表面由复层鳞状上皮细胞覆盖,在雌激素的作用下,阴道脱落细胞逐渐由底层细胞过渡到以表层细胞为主。
4.4　外阴变化　7岁前女婴的大小阴唇扁而薄,8岁后逐渐发育,变柔软,阴阜因脂肪沉积而隆起,大阴唇增大掩盖住小阴唇和前庭。青春期开始出现阴毛,大小阴唇出现色素沉着,皮脂腺分泌增多,初潮后阴蒂开始迅速发育。
4.5　器官功能发育　青春期体格发育的同时,内脏器官功能也发生相应变化:①心脏重量迅速增加,容积增大,心肌增厚富有弹性,心率减慢到80/min左右,心输出量增加;血管的管腔增大迟于心脏,外周血管阻力增加,血压开始增高。②肺发育加快,结构逐渐完善,肺活量增加,潮气量增加,气体交换量增加,呼吸频率减少。③骨组织水分和有机物多而矿物质少,骨密度较低,骨弹性较大,容易弯曲,不易骨折;关节周围韧带松弛,肌肉较薄,伸展性大,容易脱臼;肌肉中蛋白质和无机盐少,肌肉柔软松弛,容易疲劳,青春期中晚期以后肌纤维明显增粗,力量增强。
5　内分泌激素变化
5.1　促性腺激素释放激素(GnRH)　GnRH的分泌释放呈脉冲式,青春期前,这种脉冲式释放处于抑制下的静息状态。青春期启动后,GnRH释放的抑制被解除,先出现夜间分泌幅度增加,频率变化不大,后出现日间分泌幅度增加,逐渐发育为成人型脉冲式分泌释放规律。
5.2　促性腺激素(Gn)　出生后的女婴即已经观察到Gn的脉冲式分泌释放,脉冲幅度低,血中Gn水平低,FSH/LH>1,青春期开始后,在GnRH作用下,Gn分泌呈现脉冲式,先出现夜间脉冲式分泌释放,后日间分泌释放脉冲也出现,到15岁左右的TannerⅤ期,FSH和LH均呈现规律的脉冲式分泌,血中浓度达成人水平。5.3　雌二醇(E2)　青春期前女孩E2水平低于36.7pmol/L(10 pg/ml)。青春期启动后随着下丘脑-垂体轴的活动,卵巢卵泡开始进入成熟发育,卵泡产生大量的E2,可达成人卵泡期水平。
5.4　孕酮　青春期前血中孕酮水平低,青春期始动后,若卵泡不能发育成熟排卵或黄素化,孕酮水平仍然很低,排卵或卵泡黄素化后,孕酮达成人水平。5.5　雄激素　青春期前2年左右,肾上腺机能初现,产生脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮,对女孩的阴毛、腋毛、骨骼生长和生长突增产生重要作用。青春期始动后,卵巢开始产生雄烯二酮和睾酮,但血中雄烯二酮和睾酮水平变化不显著。
5.6　生长激素(GH)　儿童期GH分泌量约90μg/日,主要在睡眠时分泌。进入青春期后GH分泌迅速增加,昼夜均可分泌释放,以夜间分泌释放为主,整个青春期的GH分泌均很活跃,高峰分泌量达700μg/日。GH刺激肝脏胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)产生,IGF-Ⅰ水平升高,IGF结合蛋白水平下降,游离IGF-Ⅰ增加明显,促使青春期生长突增。
5.7　胰岛素　青春期女孩的血空腹胰岛素水平逐渐升高,对糖负荷实验期间的反应性分泌量较儿童期增加3倍,性成熟后虽也高于儿童期,但低于青春期,说明青春期女孩存在一定程度的胰岛素抵抗现象。
5.8　甲状腺素　出生1年后,血甲状腺素即达到成人水平,进入青春期后,甲状腺素水平随年龄增加逐渐下降。
5.9　瘦素　瘦素是脂肪细胞产生的激素,其分泌量及血浆浓度与体内脂肪的绝对含量和相对含量明显关联。自胎儿期起,女性的血瘦素水平就高于男性。进入青春期后,瘦素水平不断增高,Horlick等测定的TannerⅠ期为4.7μg/L,TannerⅡ期达4.5μg/L,Tan-nerⅢ期为13.3μg/L,TannerⅣ期为26.8μg/L,TannerⅤ期达29.9μg/L。
　　内分泌激素的变化既源自生长发育,又参与生长发育的调节。早先的研究已经发现,肾上腺机能初现导致的继发性下丘脑-垂体功能去抑制后激活是青春期始动的主要机制,Frisch等发现的临界体重和临界体脂现象,提示了营养状态是青春期始动的重要因素,瘦素的发现将营养代谢与内分泌活动紧密结合在一起,随着身体的发育,体重增加和体脂含量的增加,瘦素产生增加,血瘦素水平不断升高,达到一定水平时启动青春期发育并继续参与青春期发育。