前置胎盘是中晚期妊娠阴道流血最常见的原因，其发生率国外报道为O．3％ 一0．9％，国内报道为O．24％ ～1．57％。前置胎盘的分娩时机及分娩方式常常决定着母儿的预后，处理不当可直接威胁母儿生命安全。因此积极的期待治疗和适时终止妊娠是改善前置胎盘母儿预后的关键。


1 母子的安全性


　　1．1 对母体的影响
　　1．1．1 出血前置胎盘不仅引起产前出血，同时产后出血的风险较高，且由于子宫下段组织菲薄，收缩力差，产后出血量多且难以控制，是导致难治性产后出血的主要原因。国内有人提出了产前应用高危评分法来预测前置胎盘产后出血风险，将孕妇年龄935岁、2次以上流产史、剖宫产史、前壁前置胎盘、完全性前置胎盘、产前出血史、无产前检查、存在其他妊娠合并症或并发症等，作为前置胎盘产后出血的高危因素进行评分，若评分≥4分则可能发生难治性产后出血，为临床提供了警戒标准。
　　1．1．2 胎盘植入前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素，发生率达5％。并发胎盘植人会进一步增加产后出血的风险和出血量，对怀疑有胎盘植入者应当进行彩色多普勒超声或磁共振成像(MRI)检查，以提高术前诊断率，便于做好充分的术前准备。
　　1．1．3 羊水栓塞羊水容易通过前置胎盘附着处开放的血窦进入母体循环，导致羊水栓塞。前置胎盘分娩时尤其要警惕羊水栓塞的发生。
　　1．1．4 产褥感染前置胎盘的胎盘剥离面位置低，病原体易经阴道上行性感染，加之多数产妇因失血过多，机体抵抗力下降，故易发生产褥感染。
　　1．2 对胎儿的影响前置胎盘出血较多时，可引起胎儿窘迫，甚至严重缺氧死亡。若大量阴道流血或期待治疗效果不佳，为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，医源性早产率明显增加。有资料显示，前置胎盘患者中，有10％新生儿出现严重贫血。有研究发现前置胎盘和婴儿猝死综合征有密切联系。此外，1／3前置胎盘出现胎位异常，其中以臀先露多见。


2 分娩时机


　　应根据前置胎盘的阴道流血量、孕周、前置胎盘类型、期待治疗效果、胎位和是否临产等综合做出决定。
　　2．1 期待疗法在保证孕妇安全的前提下积极治疗，尽量延长孕周以提高新生儿存活率，减少新生儿患病率。期待疗法适用于妊娠<36周、胎儿体重<23O0 胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好、无需紧急分娩的患者。
　　2．1．1 一般处理患者绝对卧床休息，镇静，吸氧，保持外阴清洁，密切观察阴道流血量，密切监护胎儿情况，避免局部刺激，禁止肛查及阴道检查。
　　2．1．2 纠正贫血补充铁剂，促进血红蛋白的合成。当孕妇血红蛋白<90 g／L或血细胞比容<0．3时，应考虑输血。由于分娩过程中出血量常常较多，分娩前最好将血红蛋白提升到100 s／L以上。
　　2．1．3 促进胎儿生长和胎肺成熟前置胎盘常常会医源性早产，可以给予能量合剂促进胎儿生长。若妊娠<34周，估计近期需要终止妊娠，可给予糖皮质激素促进胎肺成熟。常用的药物是倍他米松12 Illg肌内注射，每天1次，连用2天；或地塞米松6 mg肌内注射，每12小时1次，连用2天。其最佳作用时间为用药后24小时到1周，目前建议首次用药在孕32周前，超过孕32周后仍未分娩但早产风险依然存在时，可在首次给药2周后重复用药1个疗程。
　　2．1．4 抑制宫缩抑制宫缩，减少阴道流血，是期待疗法能否成功的关键。可选用的药物包括硫酸镁、利托君、沙丁胺醇、硝苯地平和阿托西班(依保)等。
　　2．1．5 抗凝治疗前置胎盘的孕妇长期卧床休息，血栓形成的风险明显增加，应鼓励孕妇穿弹力袜，在床上适当活动，可预防性给予肠溶阿司匹林口服25 mg，每天1次，预防血栓形成。
　　2．1．6 宫颈环扎术宫颈环扎术可阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，使胎盘与宫壁间不易发生错位，同时行期待疗法，降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，从而减少胎盘剥离出血的发生率。时间一般在妊娠24周后进行。但目前证据尚不充分且存在争议。
　　2．2 终止妊娠一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论孕周大小，均应考虑终止妊娠。若妊娠晚期反复多次、少量阴道流血，应抓紧时间促胎肺成熟。与患者和家属沟通，妊娠34—35周左右终止妊娠。若孕期没有或只有少量阴道流血，完全性前置胎盘可在妊娠36周、估计胎儿体重接近250o g时终止妊娠。部分性及边缘性前置胎盘可在妊娠37周后终止妊娠。若孕周未达36周，但出现胎儿窘迫征象，也应立即终止妊娠。


3 分娩方式及出血的处理


　　前置胎盘的分娩方式取决于前置胎盘的类型和阴道流血量：①完全性和部分性前置胎盘选择剖宫产终止妊娠。近年来，认为边缘性前置胎盘超声测定胎盘边缘距宫颈内口的距离<20 11111，也应首选剖宫产终止妊娠。②任何类型的前置胎盘一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全，且估计短时间不能分娩者，均应采用剖宫产终止妊娠。③若出现胎儿窘迫征象或胎位异常(如臀先露或肩先露)，无论前置胎盘的类型和阴道流血量的多少，均为剖宫产指征。④若产前怀疑有胎盘植入，应选择剖宫产。边缘性前置胎盘(胎盘边缘距宫颈内口的距离>20mm)、阴道流血量少，头先露、胎位正常且宫口开全、产程时间估计较短，此时可考虑阴道分娩。
　　3．1 剖宫产 由于剖宫产可于短时间内娩出胎儿，减少出血；可防止宫颈撕裂；可在直视下处理胎盘，达到快速止血目的，是处理前置胎盘的重要手段和主要分娩方式。
　　3．1．1 术前准备做好一切抢救孕产妇和新生儿的人员和物质准备，做好医患沟通，术前B超检查确定胎盘的附着位置，积极纠正休克和贫血，充足备血。
　　3．1．2 子宫切口的选择子宫切口的选择应根据前置胎盘的胎盘附着部位而定。无论选择哪种子宫切口，应尽量避开胎盘。若胎盘附着于子宫下段的后壁，选择子宫下段横切口。胎盘附着于侧壁，可选择偏向对侧的子宫下段横切口。胎盘附着于子宫下段的前壁，可见对应部位血管怒张，作子宫切口时应尽可能避开，可选择子宫体部或子宫下段纵切口。也可作子宫下段横切口，切开子宫下段肌壁，迅速进行胎盘打洞后破膜，快速娩出胎儿。
　　3．1．3 止血的方法胎儿娩出后，可联合应用以下药物加强子宫收缩。①缩宫素：20 U快速静脉滴注和宫体注射缩宫素10 U，可以反复使用，但最多用到80—100 U。② 卡贝缩宫素(巧特欣)：100 缓慢静脉推注或肌内注射，与持续静脉滴注缩宫素16小时的效果相当。③ 马来酸麦角新碱：O．2～0．4 mg肌内注射或宫体直接注射，心脏病和高血压病慎用。④ 米索前列醇-＇400 Pg舌下含服或直肠给药。⑤ 卡前列素：250 t-tg深部肌内注射或宫体肌内注射，如无效可间隔15～30分钟重复注射。⑥ 卡前列甲酯栓：1 mg直肠给药。胎儿娩出后，如无活动性出血，可等待胎盘自然剥离，这样出血常常会减少。
　　如果有较多的活动性出血，尤其是前壁胎盘，应迅速徒手剥离胎盘。胎盘剥离面出血者可采用以下方法：① 可吸收缝线局部⋯8’字缝合开放的血窦处。可以经官腔内缝合，也可以在子宫的浆膜面缝合对应位置的子宫浆肌层。②官腔纱条填塞。
　　前置胎盘或胎盘植入导致胎盘剥离面出血不止时，直视下填塞宫腔纱条可起到良好的止血效果，纱条必须填紧宫腔和子宫下段，24～48小时后取出。经阴道官腔纱条填塞法，因操作困难，常填塞不紧反而影响子宫收缩，一般不采用。③ B-Lynch缝合。经典的B-Lynch缝合可以用于前置胎盘导致的产后出血，目的是加强子宫收缩，闭合胎盘剥离面的开放血管。如果采用低位B．Lynch缝合，缝合前分离下推膀胱腹膜反折，将子宫切口下缘的缝合进针和出针点再下移2～3 cm，这样对前置胎盘剥离面止血的效果会好些。④ 活动性出血明显，采用上述方法均不能止血时，可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。我们更多采用经阴道行子宫动脉下行支缝扎术，处理中央性前置胎盘的剥离面出血，剖宫产时置膀胱截石位，采用可吸收缝线，经阴道缝合宫颈3、9点部位，同时还可缝合宫颈前唇和后唇。止血效果较好，操作简便，不易损伤膀胱和输尿管。⑤动脉栓塞术。经股动脉穿刺插管至髂内动脉，注入2～3 mnl
大小的明胶海绵颗粒栓塞双侧髂内动脉。栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。⑥经积极治疗仍无效，出血可能危及产妇生命时，应果断行子宫切除术，不可犹豫不决而失去抢救时机。值得注意的是，中央性和部分性前置胎盘应行全子宫切除术，避免漏掉胎盘附着的宫颈出血处。
　　3．2 阴道分娩可行人工破膜，让胎头下降压迫前置的胎盘部位而起到止血的作用，并可促进子宫收缩加快产程进展。如果破膜后胎头下降不理想、产程停滞或出血较多时，应立即剖宫产。阴道分娩后产后出血时，可采用自制的官腔水囊压迫止血。也可采用食管压迫止血所用的森一布管或者Cook公司生产的Bakri紧急填塞球囊导管，球囊内置人生理盐水，从而达到宫腔内压迫止血的目的。放置水囊后，适当向下牵拉水囊保证水囊底部压迫到子宫下段和宫颈内口。官腔水囊压迫止血也可以用于剖宫产术中止血。