在20世纪80年代以前，治疗宫颈上皮内瘤变(cIN)通常选择冷刀锥切术，而目前国际上在治疗C 方面，宫颈电热圈环切术(kEEP)因其可在门诊实施、操作简便易行、并发症少，已经广泛使用在妇科临床。它既能满足临床对完整切除病变的需求，又能保留组织学标本，尤其是对年轻、未生育的患有宫颈高度病变的女性，可以不过多切除正常组织(可以随意掌握手术的范围和深度)，完好地保留宫颈的正常生理机能。


　　1 LEEP仪的设备与工作原理


　　LEEP手术仪是由5部分组成：①烟雾吸引器；②高频电波发生器；③粘贴型接地电极(弥散板)；④ 不同规格的圈电极及球电极；⑤ 可与不同类型的电极相连接的操作手柄。LEEP是用电切环切割组织的电外科切除过程(1oop electrosurgieal exci．sion procedure)的英文缩写，因其工作原理是电外科透热疗法利用不同大小的电切环，对宫颈的病变组织做圆圈状切除而得之。LEEP电外科治疗仪的工作流程：接通电源后，通过高频电波发生器产生高频电波，再经与电极相连接的操作手柄相连，产生电外科手术操作的不同效应(干燥脱水效应、电弧切割效应、喷射凝结效应)切割、凝固组织，从而完成手术实施。


　　2 LEEP的实施


　　2．1 LEEP锥切术前注意事项
　　2．1．1 必须确定患者符合LEEP治疗的指征，尽可能取宫颈活检证实是CIN。
　　2．1．2 建议术者在LEEP术前1周内，为患者先行阴道镜检查，以获得有关转化区最新变化的信息。
　　2．1．3 无盆腔炎、宫颈炎、滴虫阴道炎或出血疾病的证据。已确诊为宫颈浸润癌者，不宜使用宫颈LEEP手术。
　　2．1．4 患者近期分娩的，应至少在产后2个月后实施LEEP手术。
　　2．1．5 高血压患者应在血压得到控制后再手术。
　　2．1．6 老年妇女由于雌激素水平缺乏，导致明显萎缩和病变外界染色不清，建议局部雌激素治疗1个疗程后再进行LEEP治疗。
　　2．1．7 必须在患者知情后签署知情同意书，包括如何手术和LEEP治疗效果、副反应、并发症、远期后遗症和其他治疗方法等。
　　2．1．8 在下列情况时不能进行电外科手术：易燃气体、液体(例如含酒精的皮肤消毒液或酊剂)存在的环境。
　　2．1．9 电切环的选择选择电圈的尺寸应根据转化区横向范围的大小和病变是否扩展到宫颈管内的深度决定。选择的原则是：尽可能一次性完整切除转化区。如果转化区全部可见，电切环尺寸就可以目测确定，最常使用的尺寸是20 mm x 15mm、20 mill×10 mm和10 mln x 10 mln。
　　2．1．10 弥散电极板应尽可能放在靠近手术的部位。如果电极板离手术部位较远，则不能保持良好的电接触，患者将会有在接触的部位受到电灼伤的危险。
　　2．2 LEEP电外科治疗仪各部分的选择
　　2．2．1 主机应放置在距离患者与术者的头部超过50 cm外的地方，以减少电辐射的损害。
　　2．2．2 主机的仪表部分应放在术者目光可及的位置，方便工作数据的调控。
　　2．2．3 粘贴型接地垫应贴在患者的大腿内侧，使该垫愈靠近手术位置就愈安全。
　　2．2．4 功率设置LEEP切割主机切割功率为3o 50瓦，电凝的功率为2o一40瓦，手术中常选BLEND(切、凝混合)挡，功率设置在35—50瓦。选择较低的功率设置可将组织的热损伤降到最低，有利于组织标本的评价并可减少患者术中的疼痛。功率太高，组织标本被碳化较多，加之电切环移动的速度如较慢，损伤和碳化的组织会更多。
　　2．3 LEEP的实施程序
　　2．3．1 为了更好的实施手术，手术者术前必须对手术的范围、深度及选择LEEP术的方法做充分评估。
　　2．3．1．1 要考虑患者的年龄，是否有生育要求。
　　2．3．1．2 需考虑CIN的级别。因LEEP手术的指征一般为宫颈高度病变(≥CIN II)，故切除范围都要超过病变的3—5 mm，特殊情况的CINI行LE口手术，可在转化区进刀。
　　2．3．1．3 根据阴道镜检查是否满意及有无宫颈管内病变决定手术的深度：①检查满意、年轻的患者，深度1．0 em；②阴道镜检查不满意、无生育要求，深度1．5 em；③可疑原位腺癌或宫颈管内病变，深度2．0～2．5(3m。
　　2．3．1．4 如果病变涉及多个象限，因有复发的可能性，切除的范围需较大。
　　2．3．2 手术过程
　　2．3．2．1 消毒和阴道窥器患者取膀胱截石位，0．5％的碘伏液消毒外阴、肛周，再用阴道窥器扩开阴道后，消毒宫颈、阴道。手术使用的阴道窥器，应是有绝缘外层的绝缘型，可避免操作时，电切环无意中接触窥器，引起损伤。
　　2．3．2．2 麻药的选择2％利多卡因(或类似药物)总量<5 ml注入宫颈阴道部间质中，3o秒后起到局部麻醉作用。在宫颈病变移行区外围分点注射，深1～2 mm；为了在操作过程中减少出血，通常采用加血管收缩药物如垂体后叶素，也可将利多卡因和2％的肾上腺素混合后局部麻醉。
　　2．3．2．3 宫颈病变的范围标记开始治疗前用r．~gol碘液有助于确定病变的边界。
　　2．3．2．4 电切环的选择不同的线圈电极常用的功率设置如下：1．0 em×1．0 cm一30瓦；1．5 em×0．5(2m一35瓦；2．0 cm×1．0em一40瓦，2．0 cmx 1．5 em一50瓦，对于3 mm和5 mm的球状电极在凝固状态下功率设置为3o瓦和50瓦。简单的方法是：(1．0—2．O)cm．× (1．0～1．5)cm的电刀，35—45瓦之间均可。
　　原则上电切环应当从转化区病变最重的方向进入，尽可能将病变组织环绕在电切环内，以减少热损伤对标本的影响。当切除HS1L时，电切环进出的位置应选择在转化区内的病变边缘外侧3～5mm处进刀。切除LSIL时，电切环进出的位置可在转化区病变的边缘进出。
　　2．3．3 评估LEEP操作的3项标准① 电切环应平缓地、一次性地穿过组织，没有拖拽和停顿；② 组织的切割面仅有轻微的颜色变化(浅褐色)；③ 电切环上不应粘附任何组织碎片。
　　2．4 LEEP的操作方法(不同等级CIN的IJEl皿，切除模式)
　　2．4．1 一次切除宫颈表面病变的方法应用比病灶和转化区宽的环状圈切除病变。电切环的深度应至少5 mm(从环的“十”字形横杆到线圈弧最远部分的高度)，常用2．0 cm X 1．5cm的椭圆形线圈。首先给予局部麻醉，调整合适的功率和混合切凝的位置，打开烟雾排出系统。当电切环放在开始点的上方但尚未接触宫颈表面时，操作者通过脚踏板或电极柄上的接触开关启动电流，电切环在病变的外边界之外5咖处垂直插入组织内，电切环逐渐深入宫颈直到“十”字形横杆几乎与上皮表面接触后，电切环平行于宫颈表面水平切割，直达到病变的对侧边界外，再向宫颈表面慢慢拉出电切环(仍保持其与表面成直角)，电切环一离开组织就松开脚踏板或电极手柄上的接触开关。切割方向可从右到左或相反，也可从后到前，然而由于出血或切割的组织卷曲向下造成模糊视野，故电切环不宜从前到后进行。
　　一旦标本切除，功率设置就转换到电凝功能。在创面的表面用3 5 lm 的球形电极以凝固的方式烧灼止血。如果难以控制出血，则用纱布进行阴道填塞。
　　宫颈一次LEEP锥切过程的简明过程：患者取膀胱截石位并常规消毒铺巾一消毒宫颈、阴道一 l碘标记宫颈病变的范围一宫颈注入2％利多卡因约2 toni一选择切、凝混合挡一功率35 40 w一再选择适合或超过病变边界的电切环(根据CIN的级别)一自病变较重的部位垂直于官颈表面进刀(因进刀时的力度可以把握较稳)一至电切环“十”的横杆处一横切至进刀处对面的病变边缘外一与进刀方向平行外拉出刀一球电极热凝止血一创面处敷碘伏棉球(有尾线，患者可自行取出)后手术结束一嘱咐患者自行每晚阴道内放消炎栓一枚。
　　2．4．2 多次切除宫颈病变法如果病变直径超出最大电切环的宽度(通常是2 em)，必须通过一个或多个型号电切环多次切除病变。采用上述的基本方法，首先切除病变中心部分，然后再用1．0 em ×1．0 em的电切环行1次或多次切除周围病变的剩余部分(前部分和后部分，可分两次作较浅的切除；左右两侧缘亦同法切除)。保存所有标本送病理检查。
　　2．4．3 宫颈及宫颈管病变的切除法 如果病变累及宫颈管(当病变累及宫颈管、老年妇女或CINm的妇女可能有较深的病变)，需要第二层切除。
　　切除过程：首先宫颈表面部分的病变，用大卵圆形电切环(2．0 cm × 1．5 em)，通常可一次切除；宫颈管内剩余组织用较小的电切环切除(1．0 cm x 1．0 cm)。但注意不要切除过深，深度以完整切除病变至正常组织边界为宜。这种类型切除的宫颈管深度最大达2．5 em。由于切除深度增加，出血和狭窄的危险性随之增加，当绝对需要时，才切除这个深度。
　　2．4．4 Fisher锥切Fisher电切环形似一个直角三角形。接通电源后，Fisher锥切环被压入宫颈组织，用中心杆作轴，以其环为半径，旋转Fisher锥切环360~完成锥切术。需注意：当宫颈转化区的形状不规则时，使用Fisher锥切。标本通常或者切除
不够或切除太多。如果在360~旋转中途被迫停顿，再次接通电流时会导致组织标本严重的热损伤。因此，不提倡初学者使用。环的顶端始终停留于切除部位，造成此处标本组织热损伤严重，影响组织边缘病变程度与切净否的评估。除非必要，一般不提倡此方法。