临床中很多产科医生在第二产程,产妇胎头拨露时,为配合子宫收缩和加速产程进展而使用外力按压宫底,以求增强腹腔内压力协助胎头娩出。我们暂称之为"宫底按压助产法",此法在临床甚为流行,但亦备受争议,相关文献资料甚少,对此褒贬不一。为此，大家一起来分析一下它的利弊吧。


　　1　宫底按压助产法的原理


　　生理腹压是指分娩时腹肌、横膈肌、盆底肌及肛提肌协同收缩作用于子宫的压力,它可增加产力。宫底按压助产法是在生理腹压的基础上,人工用手压迫产妇腹壁以间接作用于子宫,因此从理论上讲,此法可增加产力,促使胎儿更易娩出,从而达到助产的目的。使用此法最久可追溯至远古时代,那时尚缺乏有效的助产手段,对产程不顺、胎儿娩出困难的产妇,施行宫底按压助产法的确简单有效[2]。随着助产术的进步,逐渐出现了中、高位产钳、胎吸、迪尔森子宫颈口切开术、完全臀位牵引术,这些助产术在临床使用中因缺乏安全性逐渐被弃,直至后来出现了各种术式的剖宫产术,因其更为安全而逐渐成为主流。但曾经使用颇多的宫底按压助产法在很多国家和地区仍为产科工作者所青睐。


　　2　宫底按压助产法的利弊


　　迄今只有一项临床随机对照试验,在单胎、头位、硬膜外镇痛的初产妇中使用腹压助产带,观察它对第二产程的影响,使用组经阴道分娩率为111/260(42.7％),对照组为94240(42.7％),两组间经阴道分娩的产妇在第二产程历时、母婴并发症、剖宫产率皆无显著差异,该文得出人工外加腹压无明显危害,但腹压助产带尚不能等同于宫底按压助产法。
　　Buhimschi等使用宫内探头监测宫腔内压,在40例单胎、头位产妇进入第二产程后,于宫缩时使用宫底按压助产法,确能增加部分即将娩出胎儿产妇的宫内压,若再配合主动屏气,宫腔压力会增加86％,而单纯宫底按压则只增加28％,故该研究强调外加腹压造成的宫内升高压并未对产程及新生儿结局造成不利影响。Gonik等通过数学模型计算医源性腹外施压对胎儿产生22.9kPa压力,而内源性子宫收缩和母体腹压则能增加91.1~202.5kPa压力,强度是外源性的~9倍,因此分析内源性产力是构成臂丛神经损伤的主要因素。
　　虽然上述研究并未证实宫底按压助产法的潜在危险,但产程中外加机械压力造成的人工腹压会引起宫腔内及胎儿颅内压增高,持续增高的颅内压常会导致迷走兴奋、心动过缓和缺氧。
　　Mocsáry等发现施行宫底按压,会导致胎儿颅内压急性升高,脑灌注减少,易并发脑水肿并导致颅内压进一步增高;并强调即使是在成人,亦有颅压超过50mmHg时,引起心率急剧减低的现象。因此推测,宫底按压助产法,伴随宫内压及胎儿颅内压升高,会造成胎儿脑血流量减少,甚至产后脑瘫[7]。
　　宫底按压助产法也会造成其他损伤。Cosner报道,宫底按压助产法时会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤几率明显增高。Pan等[9]报道1例非疤痕子宫初产妇接受宫底按压助产法后子宫破裂。还有研究表明,宫底按压助产法加以产钳或催产素与医源性子宫破裂密切相关。某些特定产科条件下,宫底按压助产法的风险更大,Buljina等[11]反对对巨大儿使用宫底按压助产法,因按压会加重前肩娩出受阻,导致骨折及臂丛神经损伤。其它与宫底按压相关的产妇并发症包括:子宫内翻、低血压、呼吸窘迫、肝破裂、肋骨骨折等[12]。此外,第二产程使用宫底按压助产法对第三产程的影响目前尚无系统研究,只有零星个案报道诸如第二产程中使用宫底按压会导致急性子宫内翻。


　　3　宫底按压助产法的正确引导


　　目前尚无系统研究将宫底按压助产法与其他阴道助产术作对照。外阴侧切会导致较重的会阴裂伤,会阴疼痛、性生活困难。侧切术亦未能有效阻止产后大小便失禁及盆底组织松弛。阴道器械助产会并发较高的母婴风险。可能因为通常母婴能耐受按压时的潜在危害,故事实上,宫底按压助产法现今仍在流行。尽管现存文献不支持宫底按压助产法的有效性,且存在潜在的母婴风险,但至今缺乏最终定论以指导临床,即使是美国妇产科医生协会、英国皇家妇产科学院亦未对该助产术发表权威意见。但考虑放弃使用宫底按压助产法或许并不是理性的选择,笔者认为,目前状况下,产科医生欲继续施行宫底按压助产法,建议临床中可适当采纳以下几点。
　　(1)产程中若没有确切指征,可予以充分试产,减少干预,让胎头自然下降。第二产程可分为胎儿下降及胎儿娩出期,不主张在胎头降至骨盆出口前过早使用宫底按压助产法。如要在第二产程中正式引入宫底按压助产法,施术者必须经过正规培训,具备相关理论知识及正确操作手法。有专家建议宫底按压的正确手法应该是[12]:术者一手置于宫底,朝向宫颈方向,与产妇脊柱呈30°~40°按压,用力应持续、平稳,且应与宫缩及腹压同步,因腹肌强有力的收缩能有效阻止腹外按压对子宫、胎儿及产妇其他器官所致的潜在损害,还应避免按压力量垂直于脊柱,以免直接压迫产妇腔静脉导致低血压,按压过程中一旦出现不良并发症倾向,应立即停止按压并严密观察。(2)医师需就宫底按压术与患者沟通谈话,遵循"知情同意"的原则,让患者了解宫底按压助产法尚缺乏正统理论指导,以及可能发生的并发症,还应介绍其他的阴道助产术以供选择。认为宫底按压助产法是较简单的手法,而忽略术前谈话的做法是错误的。否则宫底按压助产法娩出的新生儿一旦有任何不良结局,患者及舆论的习惯性思维会误认为是宫底按压所致。(3)在提倡优生优育、依法行医的时代里,可能因对宫底按压助产法仍有诸多争议,目前临床中很少记载宫底按压术的详细实施情况。1990年美国全国范围内的调查显示,62/74的医院在第二产程中使用宫底按压助产法,但仅有11％的医师在治疗经过中注明宫底按压助产法的使用情况。所以,如果施术者认为宫底按压在临床中确有应用价值,就应在产妇的分娩记录中注明该法的详细使用情况,包括适应证、按压次数、按压时间以及母婴结局等,以能收集大样本资料,对该法的利弊作出更客观、科学的评估与决策,以指导临床。

　　目前国外学者关于第二产程中使用宫底按压助产法仍处于探讨与争论中,意见并未统一,可见更应理性的对待并谨慎使用宫底按压助产法,期待权威机构发表临床指南,以更好的服务于我国的妇幼卫生事业。