急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，它包括了内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时(或外伤后)在腹部的突出表现。妇科急腹症常见病因为：(1)器官或肿块扭转、血管梗塞和(或)组织缺血所致的急腹痛：如卵巢囊肿蒂扭转、浆膜下肌瘤蒂扭转、肌瘤红色变性等。(2)器官或肿块破裂、内容物溢出或出血引起腹膜刺激征：如异位妊娠、卵巢囊肿破裂。(3)感染性疾病急性发作，炎性渗出物刺激腹膜，或炎性包块破裂：如输卵管卵巢脓肿破裂、盆腔脓肿破裂等。(4)其他：宫内妊娠流产、生殖道畸形经血阻塞等引起的急腹痛。在妇科急腹症的诊断和治疗过程中，影像学检查是一种重要的辅助诊断方法。而作为妇产科最常用的影像学检查手段，超声检查有助于迅速地对妇科急腹症的有关病因作出正确判断。通过超声检查，能够迅速了解盆腔脏器及临近组织的形态学改变，以及有无盆腔积液存在，从而明确急腹痛是否与妇科疾患有关，明确有无内出血及其严重程度．并使临床医生及时掌握治疗时机、减少治疗的盲目性。超声诊断还可用于动态观察与随访，帮助临床调整治疗方案，有助于缩短病程并改善预后。

1 超声检查方法的选择

　　1.1 超声检查途径的选择妇科超声主要检查途径有：经腹壁、经腔内(阴道或直肠)、经会阴等，特殊情况下可运用介入超声行局部穿刺、注药等以助诊断和治疗。

　　1.1.1 经腹壁超声检查 患者需在检查前2—3h饮水800—1000mL使膀胱充盈，急诊情况下可将生理盐水500mL直接经尿道灌注入膀胱。此法可用于所有患者的妇科超声检查，但对于后位子宫或后盆腔的肿块显示欠清晰，对有尿路感染不易憋尿的患者也不宜采用此法。

　　1.1.2 经腔内超声检查 包括经阴道超声及经直肠超声。

　　1.1.2.1 经阴道超声检查 检查时需将阴道探头包好套子放置入患者阴道内，适用于已婚、有性生活者。由于患者在接受经阴道超声检查前需排空膀胱不需饮水，免去了憋尿的不便。而且阴道探头的分辨率较腹部探头高，能更清晰地显示脏器(子宫、卵巢)的形态学变化。因此，经阴道超声检查已被医生和患者广泛接受。但在绝经时间较长的妇女中应用受限。高频率的阴道探头其穿透力不如较低频率的腹部探头，对远区的图像显示可能较近区差。而且，当子宫卵巢增大超出盆腔范围时经阴道超声无法显示全貌，必须加做腹部超声以全面观察下腹部及内生殖器变化，以免遗漏重要的鉴别诊断要素。

　　1.1.2.2 经直肠超声检查 检查时需将阴道直肠两用探头包好套子放置入患者直肠内，适用于未婚、无性生活者。由于经直肠超声检查时探头位于子宫后方近子宫直肠陷凹，因此可清晰观察后盆腔的情况。但对于子宫前方的显示不尽满意，其观察范围较经阴道超声更窄一些。急诊情况下，或患者有痔疮时，常常因患者疼痛不配合检查而难以取得满意结果。此时，需予膀胱充盈加做经腹部超声检查。

　　1.1.3 经会阴超声 检查时将腹部探头用塑料纸包好直接放置于患者会阴部表面，适用于所有患者，但一般仅用于需要观察下生殖道结构时。当急腹痛或出血原因可能与生殖器发育异常有关，或与下生殖道异常有关时，须行经会阴超声以明确下生殖道情况。

　　1.1.4 介入性超声 指在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、x线造影以及抽吸、插管、注药、刮宫等操作。因为是一种超声下的手术，需要在手术室或专门的介入超声室等特定地点进行，并须做一定的术前准备，因此不是常规超声手段，但在某些紧急情况下运用有助于明确诊断、缓解患者病情。如盆腔脓肿患者，行超声引导下穿刺引流对缓解患者症状有显著效果，并可同时对引流液做药敏试验以助后续治疗。

　　1.2 超声检查设备的选择 妇科急症情况下，超声检查需要迅速判断子宫卵巢的形态学变化，以及明确急腹痛或大出血原因。因此，必须使用高分辨率的实时超声诊断仪。

　　1.2.1 黑白超声 通过黑白超声检查，可以显示脏器的形态与结构，可应用于妇科急腹症病因的初步判断，有助于定位与定性诊断。但黑白超声诊断仪的分辨率相对较低，且不能提供血流信息。

　　1.2.2 彩色多普勒超声 能显示脏器或肿块的血流状况，提供了更多的诊断信息，在妇科急腹症的应用中优于黑白超声。如卵巢囊肿蒂扭转，当扭转≥360。时，囊肿蒂部无彩色血流探及，此为鉴别诊断要点。

　　1.2.3 三维超声 在二维超声的基础上增加了第三个平面的信息，对于了解脏器的空间结构或比邻关系更有帮助。如对某些生殖道畸形的类型判断有帮助。而三维彩色能量图，有助于全面了解肿块内部的血供或血管树形成情况。

2 超声诊断及鉴别诊断

　　2.1 异常早期妊娠 异位妊娠与流产，是最常见的异常早期妊娠，也是引起妇科急腹症的常见原因之一，其早期症状极为相似，临床鉴别诊断有困难。

　　2.1.1 宫内妊娠流产 随病程不同，流产可能由早期的先兆流产发展为难免流产、不全流产或完全流产，超声声像图亦不同。动态观察中，可见进行性变化。

　　2.1.1.1 难免流产 子宫增大或略饱满，宫腔内见胚囊，胚囊可能位于宫腔中下段，形态不规则，子宫颈内口开。胚囊内可见胚芽和(或)胎心。

　　2.1.1.2 不全流产 子宫正常大或饱满，宫腔内未见正常胚囊，宫腔下段和(或)颈管内口内可见混合回声团块，子宫颈内口开。

　　2..1.3 完全流产 子宫正常大，宫腔及宫腔管内可无异常发现，子宫颈内口闭合。

　　2.1.2 异位妊娠 不同部位、不同类型的异位妊娠，其超声声像图表现也不同。一次经阴道超声检查可检出70％以上的异位妊娠，结合实验室检查可提高诊断率。通过经阴道超声检查，可以明确90％以上的异常早期妊娠患者的妊娠部位是宫内或宫外。超声诊断异位妊娠的敏感性为73.9％，特异性为99.9％。超声对异位妊娠的诊断率则高达95％以上。超声早期诊断异位妊娠，对于临床及时处理具有重要意义，有助于避免异位妊娠破裂、内出血及休克的发生。并可使患者接受保守治疗的机会增加，减少接受侵入性手术的比例。早期异位妊娠需与黄体破裂、盆腔炎症、卵巢囊肿扭转、卵巢囊肿破裂等妇科急腹症相鉴别。鉴别诊断依赖于病史及必要的超声随访。

　　2.1.2.1 输卵管妊娠 为最常见的异位妊娠。超声检查见子宫饱满或增大，宫腔内未见胚囊，—侧附件区见一混合性包块，包块形态规则或不规则，典型者包块内见胚囊样结构；如胚囊内见到胚芽及胎心搏动，为确诊依据。当临床怀疑宫外孕，而附件区未探及明显肿块时，需仔细检查子宫角部、子宫颈、子宫峡部、卵巢等其他有可能发生异位妊娠的部位。

　　2.1.2.2 宫角妊娠 为特殊类型的异位妊娠。超声检查见胚囊位于宫腔的一侧宫角部，胚囊外侧周围有肌层包绕，内侧稍突向宫腔并与子宫内膜相通，子宫形态规则，也可因该侧宫角部稍向外突而略显不规则。宫角妊娠需与输卵管间质部妊娠相鉴别，二者鉴别要点是胚囊的位置以及与肌层、内膜的关系。问质部妊娠时子宫宫角部明显外突内见
孕囊，孕囊与子宫腔问有薄层肌肉相隔，内侧与子宫内膜不相通，其外上方肌层不完全或缺失，容易发生破裂引起大出血，因此超声检查时还需测量孕囊外侧缘距离子宫浆膜层的距离。

　　2.1.2.3 剖宫产瘢痕处妊娠 是剖宫产后一种新型远期并发症，由于孕囊种植于剖宫产瘢痕处，较易引起大出血等严重急腹症怕1。超声检查官腔内未见胚囊，胚囊位于宫颈内口水平近子宫前壁峡部剖宫产切口部位，血供亦来自此处，此为孕囊型切口妊娠。如未见胚囊，仅见混合回声团块，为包块型切El妊娠。国内有学者根据其彩色多普勒超声声像学特征分为以下4型：胚胎存活型，胚胎停育有孕囊型，类滋养细胞疾病型，绒毛退变型。正确的超声诊断及分型有助于临床选择合适的治疗手段或手术时机，估计病程及转归。

　　2.1.2.4 卵巢妊娠 宫腔内未见胚囊．卵巢内部或表面见胚囊样结构，典型者胚囊内见卵黄囊、胚芽及胎心。确诊依据为病理检查包块表面见卵巢组织。此型罕见。若发生卵巢妊娠流产，则与输卵管妊娠及早期腹腔妊娠难鉴别。

　　2.1.2.5 残角子宫妊娠 是指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇，是一种比较罕见的异位妊娠，发生率为1／15万一1／30万次分娩。早期的残角子宫妊娠破裂前，超声检查可见一个相对小于停经月份的单角子宫，宫腔内有蜕膜回声或假孕囊回声，对侧可见妊娠囊和胚胎回声，妊娠囊周围显示较厚的肌层组织，相对独立，有
时死亡的胎儿填满残角子宫腔内，胎头与脊柱有变形。残角子宫与对侧单角子宫之间有稍强回声的间隔回声，此点是与输卵管妊娠鉴别要点。

　　2.1.2.6 腹腔妊娠 指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率约1/1．5万次宫内妊娠，母体病死率约为5％，胎儿存活率仅为10/万。腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而
子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开)破裂后。超声检查宫腔内未见胚囊，腹腔内见胚囊与子宫分离，周围无较厚肌层组织，此点是与残角子宫妊娠鉴别要点，但早期诊断困难。

　　2.1.2.7 其他 当宫内未见胚囊，双侧附件区均见混合性包块时，需注意双侧输卵管妊娠的可能。当子宫内见胚囊；子宫外一侧附件区同时见混合性包块时，应警惕罕见的宫内外复合妊娠。随着辅助生育技术的应用，此类异常妊娠发生率有增加趋势。

　　2.2 盆腔肿块蒂扭转、破裂或变性卵巢肿瘤蒂扭转或破裂，浆膜下肌瘤蒂扭转，子宫肌瘤红色变性等，临床均以急腹痛及扪及盆腔包块为主要表现，但难以鉴别扭转或破裂，对肿块的来源及性质也难以作出确切的判断。超声检查不仅可以鉴别肿块的来源及性质，还可对有否扭转或破裂作出初步判断。
 
　　2.2.1 卵巢肿瘤及浆膜下肌瘤蒂扭转扭转初期可见肿瘤原有的特征性声像图表现。如卵巢畸胎瘤，内部可见数个强光团，液性部分内部可见絮状光点。少数扭转时间长而发生坏死者，内部回声极其紊乱而失去其特征性表现。完全扭转者，彩色多普勒在扭转的蒂部、肿块周边及内部均未见动、静脉血流信号，同时提示卵巢坏死可能。超声对卵
巢肿块扭转的诊断率达83．3％一92．5％。早期诊断卵巢肿块扭转对于肿块复位及保留患者生育功能具有重要意义。

　　2.2.2 卵巢囊肿破裂破口大者，肿块边界模糊，囊腔内壁可有不规则突起；少数肿块消失。破口小者，可保留原卵巢囊肿的特征性表现，但囊肿张力较低。盆腔积液是囊肿破裂的另一超声征象，积液量视原囊肿大小及破裂程度而异。黄体囊肿破裂者同时可见宫腔内增厚内膜；内膜样囊肿破裂者可能同时有子宫腺肌病表现。

　　2.3 急性盆腔炎急性盆腔炎因炎症累及的部位、范围、程度不同，患者的抵抗力不同，使其病理改变及临床表现多样化。但不同类型的盆腔炎，其超声声像图表现各具特征。因此，超声对盆腔炎症有较高的诊断率，且超声检查便于临床随访疗效，因此它在盆腔炎的诊断及鉴别诊断中具有重要参考价值。

　　急性盆腔炎时，约90％左右患者因包块形成有阳性超声表现，大部分为回声紊乱之混合性包块，部分为囊性或囊实性包块形成，如盆腔脓肿、输卵管卵巢脓肿等。脓肿破裂时，肿块失去原有声像图表现而呈回声紊乱、边界不清，盆腔内有大量积液，积液内见较多光点。盆腔炎时，子宫动脉的阻力指数随不同类型及病程而变化。急性盆腔炎时，子宫动脉的搏动指数(PI)=1.66±0.54，阻力指数(RI)=0.73±0.10，炎块动脉PI=1.13 4-0.36，pd=0.57±0.11，均明显低于慢性盆腔炎(P<0.001)。因此，彩色多普勒血流检测对于判断病程及预后具有重要参考价值。在急性炎症期，子宫及炎块血供丰富、静脉扩张而彩色显示丰富，动脉阻力明显降低，应注意与恶性病变相鉴别。鉴别诊断需密切结合临床病史。

　　2.4 其他 流产、异位妊娠等早期异常妊娠还需与滋养细胞肿瘤鉴别。侵蚀性葡萄胎或绒癌，当病灶侵入肌层、穿破子宫浆膜层时可因子宫穿孔、大出血而引起急腹痛。子宫破裂早期或出血量少时，超声检查见特征性的滋养细胞疾病的表现，即子宫肌层内血管扩张呈网状或团块状，多普勒彩色血流成像探及低阻动脉血流和静脉频谱。大量出血时，子宫边界不清，盆腹腔有大量积液，积液内可见边界模糊、形态不定、斑片状的中低回声血块。一些未婚者，可能因生殖器畸形经血阻塞引发腹痛而来急诊，常见病因为处女膜闭锁、阴道下段闭锁、宫颈发育不良等。超声检查可以明确腹痛是否与阴道、宫颈管、官腔等部位的积血有关，并初步判断畸形类型。三维超声成像对生殖器畸形的确诊更有帮助。

　　不同的病理变化可能表现为相同的或近似的声像图改变，而同一疾病可因病程变化而表现为不同的声像图改变。因此，超声检查时需全面、仔细观察，诊断必须与临床病史紧密结合。超声检查对妇科急腹症的病因判断起着十分重要的作用。而对比增强超声等新技术的应用，将使超声在妇科急腹症诊断中的优势得到更好的发挥。