近年来，随着现代分子生物医学的不断发展以及循证医学(evidence based medicine)对临床实践的渗透，产科领域基础和临床研究均取得较大进展。
　　循证医学要求任何临床治疗策略均应根据当前最佳临床证据，结合医生的临床工作能力和患者的意愿来制定。对于临床治疗效果的评价，临床研究证据可简要分为5级(可靠性依次降低)，I级：所有随机对照研究(RCT)的系统评价或Meta分析；II一1级：单个样本量足够的RCT分析；lI-2级：设有对照组但未采用随机方法分组的研究；lI一3级：无对照的系列病例观察；11I级：专家意见。近些年，产科领域基于国外大样本、多中心的临床研究结果，不断推出一些新的临床实践指南，对长期以来传统的产科临床经验提出挑战，而国内许多产科临床诊断处理仍多基于临床经验。例如长期以来，妊娠期糖尿病治疗中口服降糖药一直被列为禁用，基于口服降糖药中格列苯脲的胎盘透过率极低，2000年Langer等 进行的RCT显示，该药用于妊娠中、晚期具有明显的临床效果且具有安全性。随后，许多国家已将该药用于妊娠期糖尿病的治疗。因此，我们应重视在今后的产科临床诊治过程中积极贯彻基于循证医学的指导理念。

　　一、妊娠期生殖道感染的防治

　　众所周知，生殖道感染与早产发生密切相关，近年来国外多中心上万例孕妇的研究表明，尽管妊娠合并细菌性阴道病(BV)明显增加早产的发生，但对无症状的早产低危孕妇进行常规BV的筛查和治疗并不能减少早产发生。所以，国外近年来提出基于循证医学的妊娠合并BV的临床处理原则[2 2，即不主张对无症状、早产低危孕妇进行常规BV的筛查和治疗，对有症状的妊娠期BV在任何阶段均应进行治疗；具有早产高危孕妇应在妊娠中期接受BV的筛查，阳性者建议口服甲硝唑治疗。解脲支原体或人型支原体属于阴道内寄存的条件致病菌，妊娠妇女下生殖道检出率高达40％ ～70％ 。国外研究显示，阴道支原体携带者的早产、未足月胎膜早破以及低体重儿等的发生率并未增加 。故不必在妊娠期进行生殖道解脲支原体或人型支原体的筛查和治疗。支原体上行达宫腔是否增加不良妊娠结局尚存在争议，因此，我们应围绕这方面工作组织多中心大样本研究。B族链球菌(GBS)属于阴道条件致病菌，国外研究已经显示，妊娠期携带GBS并不增加早产的发生率，妊娠期不必应用抗生素治疗。但妊娠晚期阴道GBS的定植，使阴道分娩时胎儿感染的机会增加，因此会增加新生儿败血症发生率，这是新生儿早期死亡的主要原因。目前国外建议在妊娠35～37周进行GBS筛查，阳性者临产后静脉滴注青霉素类药物能明显降低新生儿败血症发生率，其发生率可从0．2％ 下降到0．04％L4]。国内关于这方面研究较少，妊娠期GBS定植率为4．6％ ～10．6％ ，差别很大，可能与样本量的大小有关。此外，与取材方法以及检测方法等也有关。近年来，临床工作中陆续遇到因下生殖道GBS上行达宫腔，导致严重孕、产妇感染以及胎儿、新生儿死亡的病例。所以，国内学者应进一步组织进行我国妊娠期阴道GBS定植率、发病的研究，以便制定适合我国的临床规范处置方案。同时，今后对妊娠期生殖道感染的筛查、诊断以及处理应借鉴与利用已经明确的EBM的研究结论来指导我们的临床实践。

　　二、妊娠期高血压疾病

　　自2000年以来，国际上对妊娠期高血压疾病(HDP)的诊治方面有了突破性进展。通过大量回
顾性总结，对HDP，特别是子痫前期与子痫的结局研究，重新制定了分类诊治标准 。我国自2003
年以来，逐渐改变了沿用二十多年的“妊娠高血压综合征”分类及诊断标准 J，并与国际统一标准进
行衔接，这对今后在国际上进行科研与学术交流有重大意义。
　　在子痫前期治疗上，硫酸镁解痉、止抽的作用是其他药物无可代替的。但对轻度子痫前期是否需要应用，一直存在争议 ]。2003年Livingston等[9 设计的RCT研究证实，硫酸镁是否应用对防止病情加重、预防子痫发生均无差异，但遗憾的是样本量太小。2006年Alexander等 训报道硫酸镁治疗子痫前期的经验认为，子痫的发生率为1／1678次分娩。
　　2000年以来，不再用硫酸镁治疗妊娠高血压及轻度子痫前期，在72 004例分娩产妇中，子痫发生率为1／828次，较以往高出1倍。其中，轻度子痫前期患者发生子痫为27／2496。由此可见，为减少轻度子痫前期患者发生子痫，将有2400多例孕妇“陪用”硫酸镁，这是否值得，应引起国内同行的关注。此外，早发型重度子痫前期患者的围产儿死亡率高，主要与早产相关，而对早发型重度子痫前期者，采用在有新生儿ICU的医院期待治疗，适当延长胎龄，可以提高围产儿存活率与降低新生儿病率。
　　我国人口众多，而HDP是危及母婴安全的常见严重疾病之一，今后应多进行符合循证医学的大样本的前瞻性研究来探索适合我国的治疗经验。

　　三、宫内环境与成年疾病

　　早在上世纪80年代，英国Barker教授进行了大量临床流行病学研究后认为，胎儿宫内营养不良，引起低出生体重将导致一系列成年疾病的发生，包括糖耐量受损(impmred gluc0se tolerance，IGT)、2型糖尿病(type 2 diabetes，T2D)、心血管疾病(cardiovascular heart disease，CHD)、中心性肥胖、脂代谢异常等，上述理论随后经过动物实验的资料加以证实。进一步的研究发现，当胎儿宫内处于营养不良状态时，机体会做出一系列适应性的调整，而这种适应性的调整将会引起其身体结构以及生理、代谢功能的永久性改变 ¨。由此可造成上述成年期疾病发生危险性进一步增加。同样，孕期营养过剩所致的孕妇肥胖、高血糖使高出生体重儿的发生率也逐年升高。国外研究显示，高出生体重与成年患T2D的危险性明显相关，故有些学者提出，胎儿出生体重与成年疾病之间呈“U”型关系，即所谓的“Ushape”假说。另外，妊娠期过度糖皮质激素暴露与胎儿生长受限(FGR)及成年期心血管、内分泌、代谢等系统疾病的发生密切相关 。近年来，国外学者十分关注这一研究领域，自2003年国际上正式成立了健康与疾病起源学说(development origin for
health and disease，DOHaD)的研究组织以来，进行了许多相关研究。国内这方面研究较少，今后我们应重视并积极开展宫内环境与成年疾病领域的研究，为胎儿创造良好的宫内环境以减少成年疾病的发生，同时加强对上述婴儿的长期随访与监测，对社会、家庭及个人生命质量提高均有重要意义。可以预测，对宫内环境与成年疾病领域的研究会有广阔的前景。

　　四、产前诊断相关问题

　　产前诊断涉及的范围比较广泛，除了产科以外，还包括许多基础学科，例如细胞遗传学、分子遗
传学、生物化学、影像学等。与其他学科相比，产前诊断具有显著特点：(1)“高科技性”：产前诊断采用的技术多样，跨越许多学科，从事产前诊断的医务人员需要特殊的技术培训。(2)“高不确定性”：产前诊断属于比较新的交叉学科，不少技术处于相对不成熟的阶段，还需要更多的临床和实验室经验的积累。
　　许多出生缺陷病因复杂，其本身的不确定性及技术的不确定性与患者的高期望值之间存在很大的差距。(3)“高风险性”：任何一种产前诊断技术都会有一定的误诊率和漏诊率，即使是严格按照产前诊断技术管理办法的规定去做还是会出现漏诊和误诊，导致医疗纠纷或法律诉讼。在许多地区，产前诊断方面的医疗纠纷在妇产科中排第一位。
　　目前在我国开展的产前诊断的项目主要有，孕中期母血清筛查胎儿唐氏综合征和神经管缺陷，以
及孕中期B超筛查胎儿解剖结构畸形。由于技术和资金的限制，开展这些业务的医疗机构面临较大
的业务风险和政策风险，导致目前我国产前诊断的覆盖面还较小。目前，孕中期唐氏综合征筛查胎儿
染色体异常的检出率相对比较低，为60％ 一65％ ；染色体的报告等待时间较长，大约3周左右；明确诊断染色体异常的时间，往往需要等到22周以后，此时终止妊娠会给孕妇带来较大的伤害。另外，B超筛查孕中期胎儿解剖结构畸形，需规范与培训合格的专业B超医生，以提高胎儿畸形的检出率。
　　为了解决以上的问题，提高我国出生缺陷诊断的准确率，国家科技部在“十一五”科技支撑计划中将重点支持产前诊断的研究。以后产前诊断的发展方向将会重点集中在以下几个方面。
　　1．开展孕早期筛查：在孕早期开展染色体异常的筛查，包括孕妇血妊娠相关血浆蛋白A及B人绒
毛膜促性腺激素(B—hCG)测定，应结合胎儿颈项透明带(NT)测量。2006年的研究显示，孕早期筛查在理论上可以检出9o％ 以上的胎儿染色体异常。
　　2．超声学应用：(1)“遗传学超声”检查：研究表明，染色体疾病与许多的超声标记有关，如NT、轻度的脑室扩张、脉络膜囊肿、轻度肾盂积水等。因此．尽快地把超声标记与现有的筛查方法有效地融合，是产前诊断领域提高检出率急需解决的问题。(2)常见的胎儿解剖结构异常超声：胎儿解剖结构的异常占了相当大的比例，常见的结构异常有无脑儿、脊柱裂、先天性心脏病、兔唇腭裂、肢体畸形等。今后的发展方向是提高孕中期(孕20～22周)胎儿解剖结构畸形筛查的准确率，逐步推广孕早期(孕11—14周)胎儿结构畸形的超声筛查。
　　3．开展快速染色体核型分析：随着唐氏综合征筛查的逐步普及，目前常规的胎儿细胞培养和染色体核型分析的能力远远不能满足需求，而且大约3周左右的等待期使许多患者难以忍受。国外研究显示，荧光定量PCR技术，可以在48 h内得到主要染色体异常的结果。在欧洲一些国家，快速染色体核型分析已经成功，可单独或与常规染色体核型分析联合应用于临床。这也是解决我国细胞遗传检测服务能力远远不能满足临床需求这一难题的可能方案。
　　4．开展无创性产前诊断技术：传统的产前诊断方法，如羊膜腔穿刺、绒毛膜取样、脐带取血等均具有创伤性，对胎儿和孕妇都有一定的危险性。所以人们一直在探求从孕妇外周血中提取胎儿细胞或胎儿游离DNA进行无创伤性的产前诊断。近几年这方面的研究在方法学方面取得了突破性的进展，预期在3～5年内会逐步应用于临床。

　　五、产科今后临床研究与实践的方向

　　目前，我国在产科研究方面存在以下问题：一是临床研究的样本量小，缺乏多中心协作，患者往往都来自于同一家医院。因此得出的结论一般缺乏代表性，也不可靠。二是实验室研究水平偏低，多数是重复国外的研究，缺乏创新性。三是缺乏循证医学的意识，经常用专家的意见和小样本的研究结论来指导临床实践。为了克服这些问题，提高我国产科研究水平，近年来，我国已经陆续开始子痫前期、妊娠期糖尿病和产前诊断全国多中心的协作研究。与国外研究比较，仍存在许多不足，如多中心、RCT研究比较有限，但我国具有产科患者多、病种广等优势，因此，提出成立中国产科临床研究协作网络的建议，希望在中国开展针对产科临床实际问题的大样本、多中心的临床研究，为建立我国产科诊疗规范提供强有力的循证医学证据。
　　今后我国产科临床实践应努力与国际接轨，对国际上基于循证医学证据制订出的临床实践规范应
尽快在产科工作中推广，以提高我国产科诊疗水平。
　　实践证明，大多数的临床研究结果不会因为人种的不同而出现差异，因此不应该以国情不同来拒绝在我国推广基于循证医学证据的成熟的国外临床规范。当然，对于存在争议的问题和人种不同可能会导致不同结果的问题，今后应该通过我国大样本研究加以证实。
　　不同地区医疗条件和医生的水平有很大的差异，大城市的医疗条件和医生的水平与一些发达国
家差别不大；而在我国中西部贫困地区的医疗条件和医生的水平，相当于一些贫穷的非洲国家水平。
在差别如此之大的情况下，使用同一个临床规范非常不合适。比较可行的办法是对同一临床问题制订
出不同水平的临床规范，一种是发达地区可以采用的与国际接轨的标准临床规范，另外一种是欠发达
地区可以采用的基本规范。不顾实际条件，要求所有地区都和国际接轨是盲目的。一味迁就，动辄以
中国国情不同为借口拒绝成熟的基于循证医学证据的国外临床规范，也不利于我国医疗水平的提高。