根据我们接待国内近百家医院来的参观进修学习方法,并反馈其大部分学员的效果,我们的教学经验如下。
选择好医生很重要,腹腔镜术中可能遇到意想不到的问题,需开腹手术处理,因此,要求腹腔镜医师必须有独立开展常规的外科手术和处理并发症的能力。以副主任医师以上职称或从高年主治医生为骨干成员,配备几名住院医师为成员,他们都必须熟悉腹腔镜技术的全面情况。人员在一定时间内固定,其中个别人员的流动应在积累成百例经验之后。
要求成员有优良手术记录、外科技术娴熟,外科悟性较高,并能认识和独立处理常见胆道手术损伤和腹部手术意外和并发症。当然医生的学习热情也非常重要,只要他有一定要掌握腹腔镜技术的决心与正确行动,他终会掌握;如果他没有学习的热情与耐心,他也不可能掌握腹腔镜技术。当这一组医生完全掌握了腹腔镜外科手术技术,就可以在所在的医院逐渐推广,让全部的医生掌握这项技术。
掌握腹腔镜技术需要全面,腹腔镜技术是外科领域的新技术,如果没有全面的认识就应用于患者,是极不负责的表现。掌握腹腔镜技术没有捷径可走,只有通过技术培训与不停的练习才能够逐渐掌握这门技术,从门外汉逐渐过渡到腹腔镜手术的高手。
理论学习要重视,包括腹腔镜与其配件的了解和熟悉;各种疾病腹腔镜手术的适应症、禁忌症;腹腔镜患者的术前准备;术前与患者及家属的谈话;患者麻醉方式的选择;挑选需要的器械;每种疾病的腹
腔镜下手术操作;腹腔镜术中并发症的防治;腹腔镜术的术后处理;腹腔镜设备、气腹针、穿刺套管针、手术器械的工作原理、使用方法及维护和保养等基本理论知识。仪器设备各导线的连接和操作、清洗与保养等等。
模拟训练不能少,在模拟训练操作箱内应用腹腔镜器械练习各项操作和相互配合,如摘葡萄、切除猪的胆囊、 缝合打结等;该过程主要是模拟人体腹腔镜手术的条件,通过观看荧光屏进行眼、手配合练
习。模拟训练箱可以购买,也可用黑色有机玻璃或者木箱纸箱自制或代替,长45cm,宽30cm,高20cm左右,箱子的表面留4~5个直径2cm的圆孔。训练箱的一侧为活页门或开放,便于放置或更换标本。
训练时可通过用抓钳捡大米粒,来训练学员眼、手的协调、器械到位程度(准确度)等,要求学员每分钟捡60粒即达要求;左右手各持一把抓钳,将一手捡起的火柴棒准确无误快速传递到另一只手,训练术者的双手协调能力;将一串葡萄悬挂于训练箱内,剪下其中选定的一个葡萄,双手持分离钳剥下葡萄皮,训练术者组织的切割分离技巧;将一条硅胶管用大头针固定于泡沫板上,训练箱内放缝针和线,练习缝合打结和施夹技术,训练时每套设备2人一组,轮流做术者和扶镜手。
动物实验也是不可少的训练项目,它给练习者提供了临床手术类似的真实环境。通过动物实验,可以检验前期练习成绩,而且能进行腹腔镜基本功练习,如造气腹、放置套管针、牵拉显露、分离、切割、电凝、止血、结扎、缝合、施钛夹、取标本、放置引流管、关闭穿刺口等操作,练习眼、手、足的协调配合。
由于猪的胆囊及胆管结构最接近人体,因此,腹腔镜医师实验的动物猪是最佳选择。也可用家兔等小动物训练部分手术操作,在模拟训练室中进行,动物实验3人组成一个手术组,分别为术者、助手和扶镜手,并轮流练习。通过以上训练,能掌握腹腔镜设备、器械的使用和腹腔镜手术的基本技能,为进一步的临床实践打下了坚实的基础。
观看手术录像求提高,观看手术录像也需要选择手术熟练者所作的手术录像,这样才能够学习到正确的手术操作方法。反复观看手术录像,学习手术步骤与过程,也可学习到腹腔镜手术的手术技巧。腹腔镜手术的全过程都是在电视图像下完成的,这也为手术技术的传播与交流提供了便利的条件,我们学习腹腔镜技术,更应该利用这个便利。
临床手术学习最重要,做动物实验虽然再现了真实的手术环境,但是与临床实践相比仍有很大的差距,因此,腹腔镜手术的初学者必须参加临床实践,当扶镜手、第一助手,再到手术者。在腹腔镜手术中一般要求充当手术助手10~30例次以上;而后再进行独立操作,在熟练医师的指导下完成10~15例腹腔镜手术,然后逐渐过度到独立开展腹腔镜手术。独立开展腹腔镜手术需要从简单手术逐渐过渡到复杂手术,如先从腹腔镜阑尾切除、胆囊切除等手术开始,技术熟练后,再逐渐开展一些比较复杂的胆道、胃肠道、脾、疝、甲状腺等手术。