【摘要】 在临床工作中，因良性疾病行全子宫切除时是否行预防性卵巢切除(prophylactic oophorec·tomy，PO)是妇科医生经常遇到的问题。PO自19世纪末被Lawson Tait首次提出后一直是妇科医生中有争议的问题。由于卵巢癌不易被早期发现且发病率逐年上升，PO日益受到重视。现就行PO的对象、年龄、手术方式以及术后激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)的研究进展作一综述，其中不包括因各种妇科恶性肿瘤手术时相对正常卵巢的去留问题。
　　【关键词】 预防性卵巢切除；综述文献

　　l 预防性卵巢切除的适应人群
　　由于是否有卵巢癌家族史，卵巢癌的发生率不同，因此，对不同人群采取的措施不同。一位普通妇女，一生中患卵巢癌的风险为1．4％ ～2％。美国国家癌症研究所提供的另一个估计值表明，一位无卵巢癌家族史的35岁妇女患卵巢癌的风险是1．6％ ；但如果她有一位患卵巢癌的亲属，则其患病的风险增至5％ ；如果她有2位患卵巢癌的亲属，其患病的风险为7％；具有遗传性卵巢癌综合征家族史的妇女，她一生中患卵巢癌的风险可高达50％ ‘。
　　1．1 有遗传性卵巢癌家族史的妇女 遗传性卵巢癌包括(1)遗传性乳腺／卵巢癌综合征：家系中至少有3个卵巢癌或至少4个乳癌患者，乳癌发病年龄小于60岁，卵巢癌可于任何年龄发病。典型的为家系中有5个或5个以上一级或二级亲属患乳腺／卵巢癌或家系中至少有3例早发的(发病年龄小于60岁)乳腺／卵巢癌 ；(2)部位特异性卵巢癌综合 ：家系中有3个或3个以上成员患卵巢癌，占遗传性卵巢癌的10％ ～l5％ ；(3)Ⅱ型Lynch综合征(HNPCC)：除结肠外，肿瘤可累及胃、小肠、肝脏、子宫内膜、乳腺等多个部位的综合征。围际HNPCC协作组提 了HNPCC的诊断标准，即Amsterdam标准1I：一个家族中连续两代或以上有3位亲属患有病理学证实的HNPCC相关肿瘤(直结肠癌、子宫内膜、小肠、输尿管、肾盂等部位的肿瘤)，其中l位是另外两位的一级亲属，至少有l位患者年龄小于50岁，同时直结肠癌必须除外家族性腺瘤样息肉。HNPCC大部分与BRCAI基冈突变、DNA错配修复基 异常(如MSH：、MLH．等) 有关。以上综合征均显示常染色体显性遗传特性，占全部卵巢癌的5％ 一10％ ．且随着年龄增长，由于BRCA基因突变机率增大，乳癌和(或)卵巢癌的风险会逐渐增加。BRCAI、2基因均为抑癌基因，分别定位于l7q2l和l3ql2-l3，有维持基因组稳定和修复DNA损伤的功能，与遗传性卵巢癌关系密切。国际乳癌协会分析了237例遗传性乳腺／卵巢癌综合征家庭，约8l％为BRCAI失活所致，另有14％与BRCA2灭活有关。Pisano等复习文献，估计携带BRCAI胚系突变的妇女终生患卵巢癌的风险为44％ ～63％。另有研究表明，BRCAI突变者终生患乳癌及卵巢癌的风险分别高达84％及40％ ，BRCA2突变的乳癌易感性与BRCAI相似，但卵巢癌的患病风险则较BRCAI低 。
　　对此类患者行PO可以：(1)降低卵巢癌的危险性：大部分学者认为，PO是预防此类患者卵巢癌发生的最有效办法 ，Olopade报道 ，P0可使此类患者卵巢癌发生的危险降低96％ ；(2)减少乳癌的危险性：据报道，PO可使此类患者发生乳癌的危险降低53％。5个北美研究所资料显示 ，43例BRCAI基因突变者行P0与79例有基冈突变但保留卵巢者相比，发生乳癌的危险性由5年的0．53下降到l0年的0．33。还有调查显示，BRCAI、BRCA2基因突变者行PO后，乳癌及原发腹膜浆乳癌的危险性下降50％；(3)减少心理压力，提高生活质量：南于遗传性卵巢癌综合征有16％～ 65％BRCAI基因突变，故大多数此基因携带者选择预防性切除术以减少对癌症的恐惧。美国、加拿大、欧洲多中心的研究显示 ：50％的BRCAI基因突变携带者为预防癌症的发生选择PO，8％ ～28％选择乳房切除术；Swisher等的研究表明 ，对60名女性进行随访，其中30名女性行P0，30名女性选择卵巢癌监测，行PO者仅2例(7％)后悔手术，而50％的监测者对选择监测表示后悔。较多文献报道，行PO者对手术满意，PO消除对癌的忧虑的优越性远远超过激素丢失所带来的影响
目前研究表明，遗传性卵巢癌综合 的发生与BRCA基因突变关系密切。随着基因技术的发展．基因咨询及检测技术已在临床广泛用于不同种族、有癌症家族史及个人史的女性。文献报道随访25l例被确定为有BRCA基因突变的女性，平均24．8月(1．6～66月)。通过基因检测 示．2l例分别患有乳癌、卵巢癌、腹膜癌及输卯管癌。在未发现癌变人群中，29例女性选择乳房切除术，其中2例为隐匿性乳管癌；90例选择附件切除术，其中l例为卵巢肿瘤．1例为输卯管肿瘤。此项研究结果表明，通过基因检测，可以识别高危家族成员基 携带者，对其进行严密监测，以早期发现病变，并可及时施行手术预防癌症的发生Lj发展。
　　1．2 有卵巢癌家族史但非遗传性的妇女 多数调查者认．为有1位或2位患病亲属的患荷．其卵巢癌的患病风险为5％ ～7％ ，不足以导致实施PO。这些患者是 应行PO．依赖于她们对手术、患病风险、癌症恐惧、激素替代、保留卵巢的心理以及对激素替代治疗顺应性不理想时发生骨质疏松和心m管疾病的态度。
　　1．3 无卵巢癌家族史的妇女此类女性行其它妇科手术期间是否应同时行PO，以及在哪个年龄行卵巢切除时好处大于风险仍有争议。赞成者认为，PO的有益之处是：(1)预防卵巢癌的发生：卵巢癌的发生有增加趋势，且治疗效果差，在妇科恶性肿瘤中死亡率最高，PO可预防卵巢癌的发生。文献报道 ，在美国，妇女发生卵巢癌的终生危险从1970年的1．4％增加到1992年的1．8％。在英国j}年约有4000名妇女死于卵巢癌，高于宫颈癌和内膜癌。存新加坡。 ，1988至1992年问卵巢癌的发生牢是1968～1972年间的1．7倍。尽管拥有现代化的筛选方法，高超的手术技巧和合理的联合化疗，但卵巢癌仍难以早期发现且治愈牢在近3O年中并没有明显改善，总的5年存活率仅为20％ ～25％。日前，PO是防止卵巢癌的最有效的方法，可降低普通人群5％ ～10％的卵巢癌发生卒．．文献报道 ，不同国家PO对卵巢癌发生的影响不同，见表1；(2)预防残留卵巢综合征：全子宫切除后，残余卵巢综合征的发生率为0．33％ ～8％ ，主要表现足下愎痛、腰酸痛、性交痛；(3)预防 卵巢发生良性囊肿而冉次手术的可能，全子宫切除后1％ ～5％ 阗附件良性包块需再次手术；(4)消除卵巢周期综合征：对于具有经前综合征的妇女，切除卵巢可消除卵巢周期综合征；(5)原发腹膜浆乳癌发生率低：Piver等报道PO后的324例妇女中，仅6例(1．8％ )发生了原发的腹膜肿瘤。
表1 不同困家预防性卵巢切除对卵巢癌发生的影响


　　反对PO者主要有以下原 ：(1)卵巢为女性的重要器官，具有生殖及内分泌功能，即使绝经后的卵巢也能产生对妇女健康有益的甾类化合物包括雌激素及雄激素，以雄激素为主、 Krug报道 ，绝经后妇女的卵巢仍能继续分泌大量的睾酮、中等量的雄烯二酮、雌酮和脱氢表雄酮，这表明绝经后的卵巢仍有内分泌功能，可通过性腺外转化将雄激素转化为雌激素。手术会切除仍有多年功能的卯巢，使雌激素及雄激素水平下降，导致一系列症状的发生，包括” 潮热、多汗、烦躁、失眠，骨质疏松，心m管疾病(高血压、动脉硬化、冠心236病)、神经系统疾病(老年性痴呆)、性功能障碍，严重者甚至缩短预期寿命等；(2)保留liiJ巢并卵巢癌发 半行未增加。Loft将丹麦22 135例因良性疾痫什全子 切除侏 一侧或双侧附件者Ljj,]-麦妇女(2 554 872人)进行r比较，随访l2．5年，手术组发生卵巢癌的危险为2．1％ ，普通人群则为2．7％ ，保留卵巢的印巢穗发生弓《并未增加。文献报道 。，子宫切除(保留卵巢)可降低患卵巢癌的风险，相对危险度为0．36～0．56，这种负相关可持续到术后2O年；(3)通过PO预防卵巢癌发生的代价大：切除6O～120对卵巢可以预防1个卵巢癌的发生，I町且卵巢癌的发生率低，残留卵巢癌的预后与普通人群卵巢癌的预后无明 小同。Fine对36例残留的卵巢上皮性癌 121例未行子宫切除术的卵巢上皮性癌比较，结果表明两者在FIGO分期或肿瘤细胞减灭的彻底性上没有统计学差异，两组3年存活牢分别为4l％ 和42％ ，5年存活率分别为34％ 干¨27％ ．不足以成为PO的依据；(4)有发生原发腹膜浆乳癌的nf能性。
　　2 不同人群行预防性卵巢切除的年龄
      由于不同人群卵巢癌的发病年龄小同， 此行PO的年龄亦不同。(1)有卵巢癌家族史者：由于遗传性卵巢癌的发生率在4O岁以上者明 增加，总体人群卵巢癌的平均发病年龄为59岁，HNPCC家族为45岁，BRCA基 突变携带者为52岁，故多数医生建议完成生育后，在35～4O岁行PO；(2)无卵巢癌家族史及有卵巢癌家族史但非遗传性者：对于这些人群何时行PO尚有争议在周内，不同年代切除卵巢的年龄有所变化：50年代初期大致以4O岁为界，／>40岁者多数(>87．9％)作了双侧卵巢切除；60～7O年代大致以45岁为界；80年代初期45～49岁行双附件切除者占59．1％在国外，一些国家对妇科良性疾病切除子宫的同时，是否行PO进行问卷调查，Jaeobs和Oram调查了英国皇家医学院妇产科医生对PO的态度，结果表明，仪有2％妇科医生愿意切除4O～44岁妇女的卵巢；2O％医生同意切除45～49岁妇女的卵巢；51％ 的医生认为町切除超过49岁妇女的卵巢；85％ 医生同意切除绝经后妇女的卵巢。阿{ 斯加的妇科医生中35％ 同意切除40～44岁妇女的卵巢；81％ 同意切除45～ 49岁妇女的卵巢；95％ 同意切除超过49岁妇女的卵巢。英国及爱尔兰最近埘1536位医生进行问卷调查，收到809份(53％ )，结果显示 ，21％ 医生认为可常规行附件切除术，但不同地区不同，威尔斯40％ ，约克郡16％ 。其中关于PO的年龄：74％ 医生认为>45岁，4％ 医生认为<40岁。对丹麦妇产科450位医生问卷调查 ，收回357份(79％ )，83％医生认为对绝经后妇女可行P()；50％ 生认为在同绝经期行PO；<5％ 医生认为可在绝经前(<45岁