妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，孕妇体内发生一系列适应性的生理变化。肝脏作为人体最大的实质性脏器，它不仅是人体最大的腺体，也是最重要的代谢和防御器官且具有多种功能。主要有：(1)代谢功能。糖、脂肪、蛋白质的合成转化大部分在肝脏进行，还可产生人体需要的凝血因子、维生素等。(2)解毒功能。外来毒物、药物、体内的代谢产物通过肝脏的转化和解毒作用，转化成毒性或活性较低的水溶性物质从胆道或肾脏排出。(3)生成胆汁。
　　本文仅从肝脏的组织学和肝功能两方面探讨妊娠期肝脏的生理变化。
　　1 肝脏组织学
　　正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，但随着子宫增大，肝脏位置略向上移．并被推向右后方，故晚期妊娠时如能触到肝脏则均为病理性的。电子显微镜下可见肝细胞内光面内质网及粗面内质网增生、肥大，线粒体明显肥大 至妊娠晚期，全身血容量增加35％ ～40％ ，但由于胎儿的分流，肝脏的血流量无明显增加，而孕妇基础代谢率在妊娠早期稍有下降，之后即逐渐升高，至妊娠晚期可增高15％ ～20％ ，因而肝血流量相对减少，肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵害。妊娠反应时食欲减退、恶心呕吐，可进一步影响肝脏营养的摄入。由于整个妊娠期间血脂水平均有增高，故肝脏有轻度的脂肪沉积，主要是胆固醇和甘油三脂沉积，肝组织可见非特异性变化。这种改变有助于储存能量以备饥饿和营养不足时的代谢需要。由于妊娠期问胆囊扩张，胆汁中的胆固醇水平增高，故孕妇易罹患胆结石。妊娠期间由于雌、孕激素以及胎盘生乳素的作用，胰岛的8细胞增生、肥大以及过度分泌，胰岛素分泌增加，致使孕妇空腹血糖稍低于非孕妇女，进行糖耐量试验时发现孕妇有高血糖及高胰岛素血症时期延长，同时还有胰高血糖素受阻抑现象，这些改变导致肝细胞糖原的合成及储备减少
　　2 肝功能
　　某些肝功能实验于妊娠晚期可轻度超过正常值，分娩后迅速恢复正常。
　　2．1 血清蛋白 孕期孕妇处于正氮平衡状态，对蛋白质的需要量增加。由于妊娠期血容量增加，血液稀释，肝内合成白蛋白减少，血清总蛋白约半数低于60g／L。血浆白蛋白从平均41．5g／L约下降至30．5g／L。血浆球蛋白含量则从31．4g／L上升至34g／L，主要是Ct球蛋白和口球蛋白稍升高，7球蛋白不变。白蛋白与球蛋白的比值(A／G)下降，比值从未孕的1．5～2．6下降至1～1．8。球蛋白增多的原因系肝脏网状上皮系统功能亢进所致。
　　2．2 血清胆固醇及脂类 自妊娠4个月起开始升高，至妊娠8个月时达最高水平，其中血清胆固醇增加25％～50％(半数孕妇高达6．50mmol／L)．甘油三脂增加150％⋯ 。分娩后迅速下降，但到产后6～7周仍处于较高水平。血清总脂质、磷脂及a、J3脂蛋白均增加。低密度脂蛋白胆固醇(U)L_C)在妊娠36周左右达到峰值，在足月前开始下降。
　　LDL—C的增加可能与雌、孕激素的作用有关，而足月时的下降可能与胎盘生产孕酮增加对LDL-C的需要有关。高密度脂蛋白胆固醇(卜Ⅱ)L_C)在妊娠前半期增高，主要由于雌激素的作用。妊娠30周后达到峰值，然后维持在该水平。
　　2．3 血清总胆红素(T—BIL)、游离胆红素(F-BIL)和结合胆红素(D-BIL) 多在正常范围内。其中T-BIL和F—BIL在整个妊娠期问明显下降，D-BIL在妊娠中、晚期明显下降。少数孕妇可轻度升高，不足以出现黄疸。妊娠晚期血清胆红素水平上升及尿胆红素排泄增多，而胆红素耐量降低 。
　　2．4 血清谷一丙转氨酶( 6 )和谷一草转氨酶( ST) 6和AST主要存在于肝细胞浆中，当肝细胞损伤时即逸出细胞外，为临床常用且敏感的肝功能检测指标。轻微的肝细胞炎症即可使血清酶的活性增加1倍。因此，在一定程度上反映了肝细胞受损的程度和数量。由于 6 在肝内的活性最高，故ALT测定较AST对肝脏更有特异性。在正常肝脏中AST> 6 ，二者的比值约为2．5：1，但易通过肝细胞膜漏出，且其半衰期又较长，故血清中的比值为1．15。肝细胞损伤时首先表现 6 升高， 6 >AST，随后AST升高，而且升高幅度较 6 少。孕妇血清 6岍和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期升高，产后很快恢复正常。Bacq等 ：发现妊娠中期ALT活性轻度升高，其原因不明，推测可能与此时体内各种甾体激素已明显上升以致肝脏分解代谢负荷加重，而血液尚未充分稀释相关。妊娠晚期 6 活性较妊娠早期升高。但潘永苗等_3一发现妊娠晚期 6 活性较妊娠早期升高，而与非妊娠妇女差异无显著性。Knopp等-4 J研究发现：妊娠晚期AST活性较口服避孕药妇女升高，其增高可能与之部分来自胎盘尤其是妊娠晚期胎盘分泌较多有关。
　　2．5 血清碱性磷酸酶(ALP) ALP在肝脏中主要分布在肝细胞膜和毛细胆管的微绒毛上，当胆汁排除有障碍、毛细胆管内压亢进时，即可诱导大量制造ALP；此外，来自骨、肠、肾、胎盘等处的ALP也随胆汁一起排泄。孕妇血清ALP自妊娠3周开始轻度升高，妊娠晚期可达非孕时2倍。其升高系由胎盘产生的一种碱性磷酸酶同工酶(ALP4)所致，在产后即恢复正常。在骨骼疾病时，由于骨性ALP生成亢进，癌症病人在癌组织中有胎盘性ALP的生成，故血清ALP也可升高。
　　2．6 亮氨酸氨基肽酶(LAP) LAP为水解肽链的酶类，主要存在于肝细胞和胆管上皮中。由于妊娠孕妇胎盘合成该酶升高，因此妊娠2O周以后血清LAP逐渐升高，30-40周明显升高。
　　2．7 乳酸脱氢酶(LD) LD是糖酵解途径中一种重要的酶，几乎存在于所有组织中。妊娠晚期血清LD水平随孕周增加而显著升高l3 。妊娠期血容量增加，孕妇及胎儿代谢产物增多，使心、肝、肾等脏器负荷加重，孕妇基础代谢率和能量消耗增多等因素均可能与LD活性升高有关。
　　2-8 甲胎蛋白(AFP)和7一谷氨酰转酞酶(GGT) AFP多在正常范围，少数在妊娠晚期升高，产后很快恢复正常。其改变系胎儿肝脏和卵黄囊生成AFP增加所致。GGT主要存在于肝细胞浆线粒体和毛细胆管内皮中。潘永苗等l3一发现妊娠中期和晚期GGT较非孕妇女显著降低。另有研究发现：妊娠晚期合并肝炎患者GGT活性低于妊娠早期合并肝炎者，在口服避孕药妇女中同样可观察到降低现象，甚至在妊娠中、晚期发生肝胆管疾病时其变化也不明显 推测可能与体内高水平甾体激素的抑制作用以及血液稀释有关，这使血清GGT不能成为诊断妊娠期肝脏疾病的一个敏感指标。
　　2．9 5’．核苷酸酶血清5’．核苷酸酶活性在妊娠中期轻度升高，在妊娠晚期显著上升-2一。
　　2．10 胆汁酸(TBA) 正常妊娠期间可能存在生理性胆汁淤积。血清胆汁酸和游离胆红素有随孕周逐渐升高的趋势，但多在正常范围内，提示正常妊娠肝脏胆汁分泌可能受一定影响，但因血液稀释使其血清浓度保持正常而无黄疸等临床症状一6。
　　2．1l 凝血功能检查妊娠晚期时血浆纤维蛋白原较非孕时增加50％，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅸ 、X增加。凝血酶原时间正常。
　　2．12 磺溴酞钠(BSP)试验 非孕时45rain潴留率<0．05，妊娠晚期潴留率增多达0．10～　　0．15，BSP不通过胎盘，其排泄减慢原因可能于肝脏血流量相对不足有关。
BSP试验对急性肝炎的诊断有帮助，且较其它肝功能改变为早。
　　2．13 雌激素孕期产生多量内源性雌激素，均须在肝内灭活。妊娠期间可见肝掌和蜘蛛痣。
综上所述，了解妊娠期肝脏的生理变化，有助于做好孕期保健工作，对患有器质性疾病的孕妇，应根据妊娠期间所发生的变化，考虑能否承担妊娠，为防止病情恶化应尽早采取积极措施。
参考文献
1 Ever~n GT．Liver problems in pregnancy：distinguishing normal from abnormal hepatic changes．M edscape W omens Health。1998。3(2)：3-7
2 Bacq Y，Zarka 0 ，Brechot JF，et a1．Liver function tests in normal pregnancy：a prospective study of 103 pregnant women and 103 nmtched controls Hepatology，1996，23(5)：1030—1034
3 潘永苗．董岳．石一复正常妊娠血清肝功能实验变化及意义．中国实用妇科与产科杂志，1999，15(9)：542 544
4 Knopp RH。Bergelin RO ．W ahl PW ．et a1．Clinical chemistry alter．ations in pregnan cy an d oral contraceptive use．Obstet Gynecol，1985．66(5)：682—690
5 张艳辉，王志杰．妊娠肝内胆汁淤积症．国外医学妇产科分册．1995，22(6)：326．328
6 Carter J Serum bile acids in normal pregnancy Br J Obstet GylleCO[，199l，98(6)：540 543