异位妊娠

　　凡受精卵在宫腔以外的部位着床就叫异位妊娠。最常见的异位妊娠为输卵管妊娠，约占95％。不同部位的异位妊娠，其病因、临床表现及处理等不尽相同。
　　输卵管妊娠发生的原因：慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。

　　1．临床表现
　　(1)腹痛：几乎所有的患者主诉腹痛，常突然发生下腹一侧的刺痛或撕裂痛。往往伴有肛门坠胀便意感；未破损时，下腹一侧隐痛。严重者可伴有头晕眼花，冷汗出，甚至休克，乃为腹腔内出血所致。
　　(2)停经后阴道出血：约70％-80％的患者主诉有停经史。无停经史者可能出血正好发生于下次月经前或月经期，误将宫外孕的出血视为末次月经所致。典型的输卵管妊娠停经时间，多为6～8周。出血常少量暗红，也有约5％可有大量的阴道出血；部分患者可排出完整的蜕膜管型。
　　(3)常有附件炎或不孕症史。

　　2．检查
　　(1)妇查：阴道内有少量暗红血液；子宫颈着色，有明显的举痛、摇摆痛；子宫体略大而软，较停经月份小，内出血多时子宫有飘浮感；子宫一侧可扪及不规则的软性包块，触痛明显；后穹窿饱胀，触痛。如为陈旧性宫外孕，有未经治疗的宫外孕史，可在子宫直肠窝触及半实性压痛性包块，边界不清，与周围组织粘连，日久包块机化变硬。
　　(2)尿或血HCG测定：数值上升较慢且偏低，也仅50％一87．5％为阳性结果。
　　(3)后穹窿或腹腔穿刺：抽出血液较暗，放置6分钟不凝固，便可明确诊断。但阴性者也不能排除本病。
　　(4)B超检查：宫内无胎囊(孕6周后)，宫外见到孕囊或胎芽或附件有囊性块物。

　　3.误诊情况 
　　近年来由于多种原因盆腔炎感染发生率增加异位妊娠发生率亦有所增多。异位妊娠可发生在生育期的任何年龄孕卵在不同部位发育的时期长短不一病理过程不尽相同临床表现变化多样，易与多种疾病混淆。首诊于内、外科者常误诊为胃肠炎、阑尾炎；首诊于妇产科者常误诊为月经不调、附件炎、盆腔炎、不全流产。误诊时间1天～6天不等。长的可达20、30天。首诊误诊率高达32。
误诊原因为：内、外科医师误诊的主要原因：病史采集不准确，疏于妇科检查，过分依赖医技检查等。对本专业之外的疾病了解不多，重视不够是。而病史记录中无阴道流血的记载，亦无详细询问月经史及停经时间，对有关症状如乏力、面色苍白、心悸等轻易用本专科疾病作出解释而进行相应处理，待出现内出血，腹痛加剧甚至休克时才想到异位妊娠。少数临床医师把短期内的不规则阴道流血当作月经，没有仔细询问出血时间，出血的量与平时有无不同等情况。部分病人提供不真实的病史，往往否认未婚性生活或婚外性生活史。有的病人病史不典型，缺乏异位妊娠典型的症状，当盆腔出血积聚于子宫直肠陷窝，以下腹痛、里急后重为主要症状就诊，被收入内科。更年期哺乳期女性可能因不规则排卵导致月经不规则，易把异位妊娠的不规则阴道出血当作月经失调。由此可见，非妇产科医师对异位妊娠认识的相对不足，缺乏应有的警惕性，常常误诊为阑尾炎、胃肠炎等内外科疾病。而首诊于妇产科病员，病史记载中有月经延迟及腹痛，体格检查于附件区能触及有压痛，但由于思维方法不当，片面认为附件区压痛就是附件炎及盆腔炎而误诊。因此，凡是生育期女性出现停经或月经延迟，阴道流血淋漓不净，下腹隐痛或剧痛，首先要考虑与妊娠有关的疾病。
妇科检查对妇科疾病来说是一项最基本的检查。故在临床工作中，要提高对异位妊娠的警觉性，尤其注意停经、腹痛、阴道流血病史，如疑为妊娠者，不但要做妊娠试验，而且要认真仔细地做好妇科检查，了解子宫增大与停经周数是否符合，有无穹隆包块等。此外，全面体格检查应不局限于本专科的检查范围，尤其注意体格检查有无腹肌紧张、压痛及反跳痛、移动性浊音等，并借助辅助检查进一步明确或排除异位妊娠。
　　异位妊娠未经严格检查，仅凭停经史及尿HCG化验而诊断的宫内早孕而行人工流产或药物流产，延误异位妊娠的诊断与治疗。有病例入院前尿HCG阴性，入院后由血&betaHCG检查阳性而得到确诊。有误诊为先兆流产行保胎治疗，均为B超误导，可能与B超医学检查不仔细，见孕囊大小与孕周符合，胚芽及胎心搏动明显且在子宫部位，未认真辩认宫内还是宫外而过早定论。临床医师仅凭B超检查结果，未分析B超图像及正确辩认子宫附件，结果导致误诊。故对明确停经史或月经紊乱、淋漓不净或尿HCG异常，B超提示未见宫内早孕的，应引起重视。要通过细致的腹部和双合诊检查，以初步诊断是宫内妊娠或宫外妊娠，应用盆腔B超区别妊娠囊在宫内或宫外，腹腔有无包块或积液以进一步证实诊断，后穹隆穿刺对进一步确定异位妊娠有较大的帮助且简单易行。
　　总之，早孕与早期异位妊娠难以鉴别由于医务人员在工作中的忽视 未能仔细全面检查 询问病史不详所致 但个别病例也有隐藏病史 拒认性生活史 给医务工作人员在诊断中带来困难。所以凡有停经史的育龄妇女及未婚有性生活史的年轻女子 首诊应及时做HCG、B 超双合诊检查 以早期明确诊断。重视高危人群 特别有不孕史、放置节育环、流产、剖宫产史、慢性盆腔炎病史者 有停经史或月经不规律 阴道不规则流血 腹痛不明显 HCG ( ) 后穹窿穿刺未抽出暗红色不凝血 不能明确诊断者应收入院B 超、HCG 动态观察。从而鉴别宫内和宫外妊娠。门吸宫术后常规做绒毛漂浮试验 绒毛不典型者均应送病理检查 复查HCG、B 超、人流后HCG 持续阳性 伴有腹痛 不规则阴道流血的病人 首先应考虑异位妊娠的可能。术中应仔细检查盆腔各个部位 警惕罕见部位的异位妊娠的可能寻找出血部位 以免漏诊。严格掌握药流指征。腹药前常规行B 超检查。异位妊娠为流产药物禁忌症 服米索前列醇后可使输卵管收缩 诊发异位妊娠流产或破裂。所以口服流产药之前应明确诊断 服药后 应在有条件的医院住院或门诊观察 流出的组织就全面细致检查 发现异常情况应及时明确诊断和治疗。
　　尚有一种异位妊娠容易误诊. 即：肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，一般因子宫破裂大出血行剖腹探查，术中诊断，术后病检证实。
　　肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，四周被肌层组织包裹，与子宫腔及输卵管腔均不相通[1]自从1957年来我国有报道的有18例，其它世界各地报道的有33例。在这些病例报道中，孕囊绝大多数位于子宫底和后壁，并几乎都有宫腔操作史。还有观点，有可能于宫腔操作造成的子宫穿孔，形成疤痕种植。或是孕囊生存能力强，在蜕膜缺陷或是在刮宫术时子宫穿孔着床该处，并且不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，甚至穿透子宫壁。。在异位妊娠中罕见，发生率少于1％，首例报道是在1924年。
　　临床表现为停经、不规则阴道流血、血&beta－HCG升高。Ｂ超检查提示子宫肌层内不均质回声。可多次刮宫不成功。血&beta－HCG只能作为查考值，当着床部位不适合孕囊发育，形成枯萎卵时，&beta－HCG可能轻度升高或正常。在临床上有由于血B-HCG正常而误诊的两例报道[8]。
目前国内外对此诊断尚无统一标准。阴道B超，特别是彩色多普勒超声三维立体成象，有助于早期诊断。Kucera等认为MRI作为一种无创性诊断方法，准确性高，可作为肌壁间妊娠诊断的金标准。
临床上多误诊为宫颈妊娠、宫角妊娠、子宫平滑肌瘤、滋养细胞疾病，。一般孕囊种植在肌壁间并不断向宫壁发展，多发生于停经12周前，临床表现与输卵管妊娠破裂时的急性内出血相似。如未及时处理，可危及生命。文献报道中孕妇的死亡率高达2.5％，若孕囊不断向宫腔发展，可获得活婴儿。张志强报道宫内妊娠合并肌壁间妊娠一例病例。
　　治疗分上为药物保守治疗、动脉造影栓塞、手术治疗（包括子宫修补和子宫切除）。对于早期诊断或子宫肌壁未破、胚胎已死亡的病例，可应用MTX及中药保守治疗。对于子宫破裂出血可行动脉造影、手术治疗，或是两者联合，或是三种方法联合应用。
　　当临床上遇有停经，阴道不规则流血，特别是既往有多次孕产史的患者， B超不能确定的应考虑到子宫肌壁间妊娠的可能，特别是在剖腹产、刮宫术的日异增多的今天，早日行MRI确诊，行保守治疗，避免子宫破裂危及生命，保留生殖能力及提高生活质

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