【摘要】 目的探讨复发性卵巢成熟性畸胎瘤的临床特点和复发规律。方法回顾性分析20
例保守手术后复发的卵巢成熟性畸胎瘤(复发组)的临床资料并与同期手术的40例未复发者(对照
组)进行比较。结果卵巢成熟性畸胎瘤保守手术后的复发率为2．5％。平均复发时间为(8±7)年。
年轻的患者及双侧或多房的囊肿更易复发。复发组与对照组患者在孕产次、囊肿大小、手术方式及术中是否破裂等方面的差异元统计学意义。结论对年轻的患者及双侧或多房的畸胎瘤应加强随诊。
畸胎瘤的手术应尽可能采用腹腔镜的手术方式。单侧畸胎瘤术中不必常规行对侧卵巢的剖探。
　　【关键词】卵巢囊肿； 畸胎瘤； 复发
Recurrent mature ovarian teratomas：retrospective analysis of 20 cases SONG 一加，ZHU Lan，LANG Jing—he．Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Medical College Hospital，Peking Medical College．Chinese Academy ofMedical Science Be 讯g 100730 ChinaCorresponding author：ZHU Lan
　　【Abstract】0bjective To investigate the clinical characteristics and the rule of recurrence ofmature ovarian teratoma．Methods The clinical data of 20 patients with recurent mature ovarian teratoma treated 1965 ～2002 was analyzed retrospectively and compared with the data of 40 patients witllout recurence who were randomly selected at the ratio of 1 patient with recurrence to 2 patients without recurence an d who underwent surgical treatment in the same operation dates as the corresponding patients with recurrence．Results The overall recurence rate after The patients witll recurence was(26±7)years old on average at the onset of recurence，significantly younger than those without recurence[(30±6 yearly old．P<0．05)．Th ere were no significant differences in gravidity，parity，and the cyst size，manner of surgery。and rupture during operation between the 2 groups(all P>0．05)．The incidence rates of bilateral or multilocular cysts in the patients witll recurence were significantly higher than those of the
patients without recurence(P<0．05 or P<0．01)．The overall recurence rate after conservative treatment Was 2．5％ ．rI＇he mean period of recurence was 8±7 years．Conelusion Younger patients and patients bilateral or multiple dermoid cysts should be followed up closely．Laparoscopy iS the best treatment choice for
mature ovarian teratoma．Biopsy of the contralateral ovary is not recommended regularly in surgery．
　　【Key words】 Ovarian cyst； Teratoma； Relapse
　　卵巢成熟性囊性畸胎瘤又称卵巢皮样囊肿，占卵巢良性肿瘤的30％ ，占生殖细胞肿瘤的97％ ，多为单侧，10％ 一15％为双侧。因其多见于20—40岁的育龄期妇女，故治疗上多采用保留卵巢的囊肿剔除术。文献报道保守手术后卵巢成熟性畸胎瘤的复发率不到4％[1-3]。为此，我们回顾性分析了北京协和医院近40年诊治的20例复发性卵巢成熟性囊性畸胎瘤的临床特点，并与同期手术的未复发的患者进行比较，以期对该病的生物学行为有进一步的了解。
一、对象与方法
　　． 临床研究．
　　1．对象：1965年7月至2002年7月，对784例卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者进行了卵巢囊肿剔除术，其中开腹手术324例，腹腔镜手术460例，所有患者均经病理学诊断。其中20例为术后复发的患者(复发组)。
　　2．方法：在764例未复发的患者中抽取40例患者作为对照组。鉴于复发组患者的手术年代跨越较大，而不同时期的手术技巧及患者的随诊年限也有一定差异，因此对照组的选取参照了复发组的发生年代，即在每一例复发者的手术年代按随机数字表选取2例未复发者归入对照组。所有对照组的患者均随诊至少4年以上，平均随诊时间为(8±4)年。比较两组间在年龄、孕产次、囊肿大小、发生侧别及囊肿房数等方面的差异，分析这20例患者的临床特点和复发规律，并通过两组间年龄、孕产次、囊肿大小、侧别、手术方式及术中囊肿是否破裂的比较探讨了卵巢成熟性畸胎瘤易复发的因素。
　　3．统计学处理：采用SPSS 11．0软件，数据以±s表示，组问差异统计学意义比较采用t检验及X 检验。
　　二、结果
　　1．复发情况：总的术后复发率为2．5％(20／784)。20例复发的患者中有4例患者复发2次，故共计有24次复发。复发时间为2～28年，平均(8±7)年。双侧畸胎瘤有9例，占45％ ，5例6次复发在左侧(其中1例两次复发均在左侧)，3例复发在右侧，1例复发时仍为双侧。单侧畸胎瘤11例，占55％ ，复发在双侧的3例，同侧复发的有4例，对侧复发的有4例7次(其中3例复发2次，均在对侧)。复发组所有的单侧的患者在初次手术时均进行了对侧卵巢的剖开探查，病理学证实均为阴性。
　　2．易复发的因素分析：(1)两组患者的年龄、孕产次及囊肿大小比较：复发组患者的发病年龄明显低于对照组(P<0．05)，而两组在孕次、产次及囊肿大小上差异无统计学意义(均P>0．05)，表1。(2)两组的侧别及囊肿房数的比较：复发组患者中双侧者(包括多房及单房)及多房囊肿者(包括单侧及双侧)均多于对照组(均P<0．05)。鉴于双侧囊肿在某种意义上来讲至少包括两房，故若将其归于多房囊肿中统计，复发组中多房囊肿则共有11例，对照组中仅有7例(P<0．01)，表2。(3)复发与手术中囊肿是否破裂的关系：复发组患者手术中囊肿破裂的有l2例，未破裂的有8例，对照组40例患者术中囊肿破裂的有29例，未破裂的有11例。二者比较P>0．05。(4)复发与手术方式的关系：复发组患者中采用腹腔镜手术9例，开腹手术11例，对照组40例患者中采用腹腔镜手术l8例，开腹手术22例，二表1 两组患者年龄、孕产次及囊肿大小的比较( ±s)
组别 例数年龄(岁) 孕次 产次 囊肿大小(cm)
复发组 20 26±7 1．1±1．3 0．5±0．6 7．2±2．2
对照组 40 30±6 1．5±1．2 0．6±0．6 7．3±2．8
P值 <0．05 >0．05 >0．05 >0．05
　　表2 两组患者的囊肿侧别及房数的比较(例数)者相比较P>0．05。 ’
　　三、讨论
　　关于卵巢成熟性囊性畸胎瘤复发的问题，目前尚无大规模的病例研究。文献报道的复发率小于
4％。Lakkis等¨ 的一项6年的回顾性研究中，118例患者中有4例(3．4％)复发。Chapron等 报道的保守手术后畸胎瘤的复发率为4％ (2／48)。
Anteby等 随诊了9l例卵巢良性畸胎瘤患者，其中有3例日后复发，复发率3．3％。而empleman
等 和Mais等 的研究中则无复发者。本研究为北京协和医院40年病例的总结，病例数较多，复发
率与文献报道的基本相符。
　　最初的观点认为良性畸胎瘤的复发主要是由于手术时未能将囊壁完整剥除，但随后的报道发现约有半数的畸胎瘤复发在对侧¨。j。本研究发现11例单侧畸胎瘤患者中有7例日后出现了对侧的复发，可见手术不彻底并非是畸胎瘤复发的惟一原因。细胞遗传学的研究发现，关于卵巢成熟性畸胎瘤的发生机制有以下5种可能：(1)卵细胞第一次减数分裂失败或第一极体与卵子融合；(2)第二次减数分裂失败或第二极体与卵子融合；(3)成熟卵细胞基因核内自行复制；(4)原始生殖细胞第一次及第二次减数分裂均失败；(5)两个卵子融合所致 。自女性青春期后至绝经前即分次发生初级卵母细胞经第一次减数分裂及第二次减数分裂而达卵母细胞核成熟的过程，此期间任何年龄段尤其是育龄期均可因上述机制而出现畸胎瘤的发生，这可能是绝大部分畸胎瘤复发的原因。
　　一项对99例行手术治疗的卵巢畸胎瘤患者进行随诊的研究发现18％的患者为双侧，随诊中2例患者发生了恶性生殖细胞肿瘤，3例患者畸胎瘤复发，这5例患者中4例(80％)初次手术时为双侧或多房囊肿u3 J。而另一项对581例卵巢畸胎瘤的回顾性分析发现双侧和多房囊肿更易见于年轻的患者 j。本组病例畸胎瘤的复发与患者的孕产次、囊肿大小、手术方式及术中囊肿是否破裂无关，而年轻的患者及双侧或多房的囊肿则更易复发。可见那些双侧或多房的皮样囊肿可能包括了一小组具有将来发展为卵巢生殖细胞肿瘤倾向的患者。年轻患者更易复发的原因可能与卵巢功能较为活跃，更易出现上述几种发生机制有关。因此对于年轻的及双侧或多房的囊肿应加强随诊。
　　最初由于担心畸胎瘤内容物流人腹腔造成化学性腹膜炎，对于卵巢畸胎瘤多采用开腹的手术方式。近年国内外多篇文献均报道了腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤的优势。龚晓明等 报道的695例卵巢成熟畸胎瘤的临床分析表明腹腔镜手术与开腹手术相比较，其手术并发症的发生率差异无统计学意义，而腹腔镜组平均住院日、手术时间、术中出血量均缩短或减少，且属微创手术，术后疼痛轻。Mais等 进行的一项前瞻性随机对照研究提示腹腔镜手术较开腹手术在术后复发率上无差别。本研究也显示畸胎瘤的复发与手术方式无关，因此若技术条件允许，对于畸胎瘤手术应尽可能采用腹腔镜的方式。另外对于单侧卵巢成熟性畸胎瘤，以前的观点认为手术时应常规作对侧卵巢的剖开探查 J，但近年国内外多篇文献已提及若对侧卵巢外观无异常，B超也无阳性发现，剖开探查的阳性率仅0．22％ ～1．1％L4,9 3。本文复发组中11例单侧畸胎瘤患者在初次手术时均进行了对侧卵巢的剖开探查，病理学检查均阴性，但日后仍有7例发生了对侧的复发，可见剖开探查并未避免对侧的复发，这也从另一方面佐证了术中不必常规行对侧卵巢剖开探查的观点。

参考文献
[1]Lakkis WG，Martin MC，Gelfand MM．Benign cystic teratoma of the ovary：a 6-year review．Can J Surg，1985，28：444-446．
[2]Chapron C，Dubuisson JB，Sam