良性疾病子宫切除术最佳手术路径的临床决策

作者:陈婷婷 张师前 单位:山东大学齐鲁医院 来源:张师前微信公众号 编者:
2018-8-9 阅读

2010年,美国共有超过430,000例子宫切除术,大多系以子宫肌瘤(40.7%)或子宫内膜异位症(17.7%)为指征[1,2]。美国妇产科医师协会(American College ofObstetricians and Gynecologists,ACOG)发布了关于“良性疾病子宫切除的手术入路选择”的委员会意见[2],指出阴式全子宫切除术相比腹腔镜手术或开腹手术,并发症发生率更低,术后结局更好。一项 Cochrane 综述重申了类似观点[3]。


手术方式的选择并没有统一标准,针对不同的适应症、体格检查特点、伴随症状及个人经验,医生的偏好也有所不同。Kovac等人[4]发表过一个针对良性疾病子宫切除手术入路选择的专业算法,发现阴式全子宫切除术在很多之前行开腹手术的患者中获得成功[4-6]。在机器人手术时代,临床医生需要一个有证据支持的方法帮助患者选择合适的手术入路,但目前这一方法尚未得到验证。


一项全国研究发现子宫切除术的总数量在下降,其中经腹及经阴手术数量减少,而机器人手术数量增加[7]。报告中居民和研究负责人的意见中表达了对于有些医生不喜欢或不能行阴式全子宫切除术的担心。目前证据表明内镜技术的开始以来,包括机器人手术的发展,阴式全子宫切除术未得到充分应用。


本文应用临床决策演算法回顾性评估因良性疾病行单纯子宫切除术的手术入路。旨在研究机器人手术开展后的临床模式转变,并比较推荐与实际施行经阴手术及机器人手术的比率,分析其手术结局及费用。


【材料及方法】


该机构的五名妇科手术医生(J.J.S.,J.A.O., J.N.B.-G., S.C.D.,and J.B.G.)回顾了已发表的子宫切除手术入路的演算法,将子宫可及性(如阴道直径、倾斜程度)和子宫大小纳入考虑,提出了改良的临床决策演算法[4-6]。与之前的演算法明显不同的是本文将机器人手术作为新的手术入路纳入(图1)。


本研究经过梅奥诊所伦理审查委员会(The Mayo Clinic InstitutionalReview Board)批准。纳入本机构数据库中2009年1月1日至2013年12月31日因良性疾病行子宫切除术的患者作为一个队列(机器人后队列)。另一个队列(机器人前队列)则纳入2004年1月1日至2005年12月31日行子宫切除术的患者,以此为基准评估2007年开展机器人手术后的临床变化。排除2006年至2008年的手术患者,目的是减少潜在的机器人学习曲线作用对结果的影响[8]。应用严格的排除标准建立单纯良性疾病切除子宫的队列,尽可能减少影响手术入路选择的情况,如癌症、盆腔器官下垂、降低发病风险的手术及同期手术(Box-1)。本研究中包含了阴式全子宫切除术,机器人全子宫切除术和经腹全子宫切除术。因为手术技术的不一致,尤其是腹腔镜手术切除的范围不一致,本研究排除完全的腹腔镜手术和腹腔镜辅助的经阴手术。


2004年至2005年间,本机构妇科手术组共有9名手术医生,其中7名(77.8%)有超过2年的工作经验(截止2005年1月)。2009年至2013年间,共有13名手术医生(8名与2004-2005年间重叠),其中10名(76.9%)有超过2年的工作经验(截止2011年1月)。


2名作者 (J.J.S.和 D.A.C.L)从电子健康档案中收集纳入患者的临床特点、病史、体格检查、实验室及影像学检查结果、手术资料、术后访视及电话随访资料。依据改良并发症严重程度分级系统对术后并发症进行分类及分级[9]。数据直接录入REDCap电子数据采集系统。在资料收集开始前,2名作者(J.J.S.和 D.A.C.L.)共同核实了收集信息的参数列表及REDCap上预先设定的相应代码,确认健康档案信息。研究统计学专家执行逻辑编辑检查,记录不一致的数据并在统计分析前进行处理。


体检结果采用口述描写记录,因而造成盆腔检查特征描述多样性。为确保一致性,设定为:“正常”;未描述阴道直径、子宫大小、活动度(反映足够的阴道空间);子宫大小<12周妊娠。体格检查未描述子宫大小者,若有术前影像学资料,则结合子宫大小计算公式评估子宫大小[10]。若两者皆无,则根据术后病理标本的重量评估子宫大小作为回顾性资料使用。对于每一个患者,通过决策得出推荐手术入路(图1).根据ACOG专家意见将适合行阴式全子宫切除术的子宫大小的标准定为≤280g[2]。

任何一个临床方案,如果手术医生选择了比决策推荐的手术入路侵袭性更小的术式,则视为未偏离推荐手术入路。比如,对于一个子宫较大(如孕14周大小)的患者,推荐行腹腔镜或机器人手术,但实际也可行阴式手术,这种情况下如