2010年1月4日　山西省晋城市泽州县妇女卫小利与其子女三人到晋城市卫生局举报泽州县人民医院在治疗伤者卫武根的过程中存在一系列违法行为，依法应由卫生行政机关查处。晋城市卫生局当即批示泽州县卫生局查处。

　　一个月后，泽州县卫生局将“调查”结果报晋城市卫生局，并将报告复制件给举报人。在举报人要求给予答复文件的情况下，泽州县卫生局另行给予书面答复。但是，从这些文件上除了卫生行政机关替医院的“答辩”外，就是卫生行政机关的“安抚”建议，并没有被举报违法行为为什么被认定“不违法”的法律依据。

　　卫生行政机关作为医疗卫生监督机关究竟有无法定的查处医疗违法行为的职责，如何摆脱民众对其误当“医院总长”的质疑？从该案中，应当能够找到方法和答案。

附：相关文件

　　１、查处医疗违法行为申请书

　　申请人：卫小利，女，系死者之妻。
　　申请人：卫德胜，男，系死者之子。
　　申请人：卫娜娜，女，系死者之女。

　　申请事项

　　对泽州县人民医院的违法行为进行调查，并根据调查的情况作出行政处理与行政处罚。

　　申请依据及理由

　　一、医疗经过

　　患者卫武根，男，55岁。2009年10月22日因外伤致右背部关节脱位及右大腿骨折就诊于泽州县人民医院，被诊断为股骨粗隆间骨折、右肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，收治入泽州县人民医院住院治疗。入院体检显示患者心脏一切正常。入院当日经治医生给予患者进行心电图检查显示正常心电图。入院后所有的治疗措施没有针对患者心脏病、心肌缺血、心肌梗死的治疗。

　　2009年10月27日经治医生给予患者进行右股骨粗隆间骨折有限切开复位术及DHS内固定术，手术过程顺利，术后患者顺利从麻醉状态清醒。手术前医方与患方签定的手术同意书中，医方明确告知患方，患者在手术中或手术后可能发生心、脑血管意外，术后当日，经治医生给予患者应用氨甲环酸0.3静脉注射、酚磺乙胺3.0静脉注射。术后第2日再次静脉注射氨甲环酸0.3，在注射后近1小时，即2009年10月28日8时50分左右，患者在病床上没有下床活动的情况下突然发生胸闷、呼吸困难，说话吃力。家属紧急请医生查看，医生查看后询问患者哪儿痛吗？患者回答：“不痛，是恶心、出不上气来”，患者家属急问医生怎么办，医生说：“不怕，不怕，没有事，手术后就会出现这样的情况”，然后下医嘱给患者注射安定10mg，注射后患者更加难受、躁动，突然抬头伸胳膊要起来，并突然瞪着眼睛神志不清。骨科医生请来麻醉科医生、内科医生抢救了3个小时，患者死亡。医生给出的死亡诊断为：急性心肌梗死。

　　患者死亡后医方未告知患方进行尸体解剖等问题。未与患方签定同意或拒绝尸体解剖同意书。患方不知道有尸体解剖的方法可以查明患者的死因。

　　二、医疗违法行为

　　（一）泽州县人民医院违反中华医学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》规定，未对患者及时作出急性心肌梗死的诊断、未按规范评价病情危险程度，未按规范进行相关治疗，导致患者死亡，造成严重后果。

　　根据医方给出的死亡诊断，患者的死亡原因为急性心肌梗死。也就是说，患者从2009年10月28日8时50分左右，突然发生的严重呼吸困难及昏迷，是由于急性心肌梗塞所引起。

　　中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会联合编制的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》是目前我国诊断和治疗急性心肌梗死最为权威的诊疗技术规范。

　　该规范规定，对于突发的疑似急性心肌梗死患者，经治医生应当在应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7～V9、V3R～V5R）并进行分析，应对于患者作出诊断并进行病情危险程度评估。对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。

　　本案中在患者已经发生急性心肌梗死症状后，经治医生未按照规范对患者进行18导联心电图检查，未在患者发病后立即对于患者作出急性心肌梗死的诊断，未对患者进行溶栓或介入治疗，而是在患者死亡以后才给予作出“急性心肌梗死”的诊断。

　　（二）泽州县人民医院违反相关规范，未对急性心肌梗死患者进行相关的检查，导致患者在发病后未得到及时的诊断和治疗最终死亡，造成严重后果。

　　中华医学会心血管病学分会等制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》规定，急性心肌梗死诊断主要依据以下三项检查结果中的两项：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

　　这说明急性心肌梗死的上述病状和动态心电图检查及心肌酶的化验检查是必须的。
　　在患者突然发生呼吸困难昏迷后，经治医生未对患者是否存在的胸痛进行进一步检查诊断、未对心电图是否存在病理性Q波进行动态观察、未给予患者检查心肌酶谱，导致患者在发病当时经治医生未能及时作出心肌梗死的诊断和治疗，导致患者死亡。

　　（三）泽州县人民医院违反相关规定，未给予急性心肌梗死患者进行硝酸甘油抢救治疗，导致患者死亡，造成严重后果。

　　中华医学会心血管病学分会等制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》规定：
　　①急性心肌梗死患者患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂(具体用法和剂量参见药物治疗部分)。   
　　②所有急性心肌梗死患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300 mg。
　　③阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓／心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～1.0 mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应2.5 mg。阿托品非静脉注射和用量大小（ 0.5 mg）可产生矛盾性心动过缓。

　　针对中华医学会上述诊疗技术规范中所规定的必须要进行的医疗内容，泽州县人民医院违反上述规定未进行治疗导致患者死于急性心肌梗死。

　　（四）泽州县人民医院未给予患者进行溶栓治疗，导致患者死亡，造成严重后果。

　　中华医学会心血管病学分会等制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》规定：急性心肌梗死患者进行溶栓治疗的禁忌症为：⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。⑵颅内肿瘤。⑶近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。⑷可疑主动脉夹层。⑸入院时严重且未控制的高血压（180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。⑹目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。⑺近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。⑻近期（ 3周）外科大手术。⑼近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。

　　根据病历记载，患者显然不存在上述禁忌症，完全具有溶栓治疗的指征，经治医生违反中华医学会心血管病学分会等制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》规定，未给予患者进行溶栓治疗，导致患者死亡。

　　（五）泽州县人民医院违反我国《围手术期管理制度》，明知患者术后可能发生急性心肌梗死却未采取任何预防措施，未制定发生后的抢救方案，未将心肌梗死的病情和风险告知患者亲属，导致患者发生急性心肌梗死后3小时死亡，造成严重后果。

　　2009年10月26日，医方与患方鉴定了《手术同意书》，在此手术合同中，医方明确告知患方，患者在手术中或手术后可能发生心、脑血管意外。

　　我国《围手术期管理制度》第3条规定：手术者或一助要亲自与患者或家属谈话（大中型手术应由科主任亲自谈话并签字），将术前诊断、手术方式、术中术后可能发生的并发症及可能采取的应对措施告知患者或其家属并签署于《手术同意书》。此制度规定了医方对于患者术中术后可能发生的并发症或意外有“采取应对措施”的义务。

　　本案中术前医方明知患者可能发生心血管意外，但却违反上述制度未采取任何预防措施、在急性心肌梗死发生后未采取针对性的治疗措施，并且未将心肌梗死的病情和风险告知患者亲属，导致患者死亡。

　　（六）泽州县人民医院违反《医疗事故处理条例》相关规定，未尽告知义务，导致无明确诊断患者死亡原因，造成严重后果。

　　患者死亡后，医方未告知患方是否同意进行尸体解剖，未与患签定尸体解剖同意书。

　　《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

　　对于条例规定的尸检，如果患方因为医学知识方面的原因未提出尸检要求，医院负有告知义务的责任。

　　根据上述法规规定，院方有义务告知或是要求或是建议患方进行尸体解剖，并与患方签署知情告知书。本案中即使患方没有提出尸检要求，医院也应该对家属告知进行尸检，并且告知内容以鉴字为据。医院未按要求对患方进行尸检告知，并签署尸检告知知情同意书，构成医疗过错。

　　《医疗事故处理条例》第十八条还规定：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。本案中医院未履行尸检告知义务，导致未能尸检。

　　三、申请查处医疗违法行为的法律依据

　　1、《中华人民共和国执业医师法》第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
　　（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的。
　　第二十六条第一款　医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

　　2、《医疗事故处理条例》第五十六条　医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。

　　为维护法律的贯彻执行，特申请国家卫生行政机关尽快立案查处上述医疗违法行为。

　　此致

　　晋城市卫生局

申请人：卫小利

　　卫德胜

　　卫娜娜

　　二〇一〇年一月四日

 

　　２、泽州县卫生局给晋城市卫生局的报告

　　３、泽州县卫生局给举报人的答复