刘兴会教授谈：产后大出血急救原则

【编者按】：产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome））后遗症，故应特别重视做好防治工作。本文中四川大学华西第二医院刘兴会教授与大家分享了产后大出血的急救原则。

四川大学华西第二医院  刘兴会教授

　　我们在临床工作中发现，在发生严重产后出血时怎样进行抢救、多学科如何进行团队合作是我们应该深入探讨的问题。

　　产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案。 产后2h出血量达到400 ml且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要的治疗，其中针对子宫收缩乏力病因处理如下：按摩及双合诊按压子宫；积极应用强效宫缩剂（如卡前列氨丁三醇等）；球囊或纱条填塞宫腔；子宫压迫缝合术；子宫血管结扎术等；胎盘因素处理如下：人工剥离、刮宫，胎盘植入：保守性手术治疗或子宫切除；三级急救处理包括多学科团队协助抢救；继续抗休克和病因治疗；如有必要且条件允许时合理转诊；早期输血及止血复苏；呼吸管理、容量管理；DIC的治疗；使用血管活性药物；纠正酸中毒；应用抗生素；必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术；重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等；重症监护（包括ICU、麻醉科、血液科等相关科室协同抢救）。

　　美国为了降低产后出血引起的孕产妇死亡，专门发布了“产后出血孕产妇安全共识（2015年）”。其内容立足点是从管理层的角度出发，建议医疗机构建立处理产后出血的应急流程方案包括四个要素（13个要点），分别为Readiness 准备就绪（每个机构），Recognition and Prevention 识别和预防（每个病人），Response应急（每次出血），Reporting  and System Learning 报告和系统学习（每个机构）。

一、Readiness 准备就绪（每个机构）包括：1、急救车；2、即刻获得出血所需药品；3、建立产后出血应急团队；4、建立非常紧急用血及大输血方案5、单位定期培训。产后出血应急团队成员：血库、麻醉、妇产科医生、护理团队、手术室、介入放射、ICU医生、药师、医院、社会支持。紧急发放血液制品方案：血库血源充足：制定快速发放血液制品流程；血库血源不足：立即启动紧急血液运输方案；及时转诊：对可能需要大量输血高风险患者，需转诊到血液充足的医疗机构。以四川大学华西第二医院为例，紧急发放血液制品用血方案如下：异常紧急用血（15分钟发同型血）、非常紧急用血（1小时内发血）、急诊用血（3小时内发血）。

此外，刘兴会教授反复提倡，建议以大输血方案抢救严重产后出血，即红细胞、血浆、血小板以预定比例（1:1:1）打包发放；具体方法为：RBC:血浆：1:1；RBC:血小板：6－8u:1u;连续动态监测患者出血情况、凝血功能及纤维蛋白质；产科出血中纤维蛋白消耗迅速，及时输注冷沉淀。

二、Recognition and Prevention 识别和预防（每个病人）：包括出血风险评估、统计累计出血量、积极处理第三产程等。出血风险评估需警惕每一个孕妇都存在潜在出血的风险!

三、Response  应急（每次出血）：包括产后出血紧急处理方案、严重产后出血事件：对患者、家庭及医务人员等的支持。产后出血紧急处理方案确定病因包括监测体征及出血（每个阶段）、确定角色（每个阶段）、启动应急方案、确定所需药物、设备等（每个阶段）。具体方案应个体化。

四、Reporting  and System Learning报告和系统学习（每个单位）：包括建立事后总结会，以发现不足、多学科评论会，发现系统问题、监测结局和过程指标。中国的现状及存在的问题包括人员、基本功、医疗机构、血源、资源、应急能力、多学科团队合作等。

　　总之，刘兴会教授认为：产后大出血急救原则应该多学科团队合作（产科、麻醉科、ICU、血库等），产科医生快速止血并呼救，麻醉科、ICU医生参与抗休克（输液输血）并维持内环稳定，以及呼吸、容量管理；对出现重要脏器损害的需要相应专科进行治疗；同时，与病人家属、医护人员之间要进行有效的沟通。最后刘教授还引用四川大学华西医院麻醉科教授刘进语录大失血救治原则，用一个形象的比喻——血容量万万岁是皇上，红细胞万岁是太子，凝血功能千岁是格格，内环境长命百岁是丞相。

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