绿树阴浓夏日长，仲夏之时，学习之日。2016年6月17日由中国医师协会、中国人民解放军总医院第一附属医院（304医院）主办的第六届中·美妇科泌尿盆腔重建及微创手术研讨会在北京中工大厦隆重开幕。此次大会特别邀请了国内外著名专家，美国Joseph Schaffer和Marko J.Jachtorowycz教授，台湾卢佳序教授，朱兰、宋岩峰、王建六、张晓薇、鲁永鲜、梁志清、潘凌亚、孟元光、韩劲松、廖利民、杨欣、马乐、金杭美、许学先、夏志军等教授就妇科泌尿盆腔重建及微创手术的有关进展及热点问题进行专题讲学，并有多种手术演示。有来自全国的代表近300人参加本次盛会，共同交流。



　　

　　大会在中国人民解放军总医院第一附属医院张琳主任的主持下拉开帷幕，张琳主任对与会的各位领导专家表示由衷的感谢，对各位参会代表热烈欢迎，并一一介绍了参会的领导、专家。


　　中国人民解放军总医院第一附属医院王福利院长致开幕词，首先代表解放军总医院第一附属医院对各位领导专家与会代表表示欢迎，随后对解放军总医院第一附属医院的发展历程、现状、人才建设、取得的成果、三大特色方向等进行了介绍。王院长指出中·美妇科泌尿盆腔重建及微创手术研讨会已成功举办五届，旨在为大家搭建盆底领域学习互动的平台，最后预祝此次研讨会圆满成功。


　　

　　朱兰教授致词：朱教授简洁地讲述了中国盆底医学发展的十年历程，肯定了解放军总医院第一附属医院在盆底领域取得的成就，指出中·美妇科泌尿盆腔重建及微创手术研讨会是一个很好的学术交流平台，希望大家在大会中收益多多、满载而归。

 

下面进入大会学术交流环节：

 

妇产科医生和膀胱尿道镜—Marko J.Jachtorowycz教授 美国芝加哥圣弗朗西斯医院妇科泌尿及重建科主任及继续教育医学部主任

　　在结合大量图片形象地介绍了膀胱镜的类型、结构组成、应用原理等基本知识后，Marko J.Jachtorowycz教授讲解了膀胱镜检查诊断性及治疗性的常见适应证，指出膀胱镜因其易在外科手术或门诊环境下操作、局部注射利多卡因即可达到充分麻效果醉、适当应用可预防亚急性细菌性心内膜炎等优势，在妇产科多用于诊断，但其治疗指征也在扩大。接着Marko J.Jachtorowycz教授展示了膀胱镜下泌尿系统的正常表现及病理表现（膀胱癌、膀胱结石、间质性膀胱炎：Hunner’s溃疡等）的图像。Marko J.Jachtorowycz教授指出在很多常见的妇科手术中，泌尿道损伤是一种公认的可能发生的潜在并发症，有研究表明术中膀胱镜检查可以很好的用于评估泌尿道（输尿管、膀胱）的损伤。最后Marko J.Jachtorowycz教授总结到：尿路损伤的发生率远比报道高，下尿路损伤的评估完全应该是妇产科手术能力之内的事情，而对此，膀胱镜检查的相关设备知识是易于获得的。

 

会阴裂伤新分类及修补术及澳洲妇科泌尿相关解读——朱兰教授北京协和医院

　　朱兰教授首先讲解了会阴裂伤四度新分类：Ⅰ度仅阴道粘膜上皮损伤；Ⅱ度为会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；Ⅲ度为会阴损伤累及肛门括约肌复合体，其中肛门外括约肌撕裂<50%为ⅲa,>50%为Ⅲb，肛门内括约肌撕裂为Ⅲc；Ⅳ度为会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依据肛门指诊，也可应用经肛门超声。随后朱教授介绍了会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤新修补术方法的麻醉、无菌环境、体位、修补时机、抗生素的预防性应用等术前准备，并以Ⅲ、Ⅳ度裂伤为例叙述了其修补步骤及手术技巧。对于术后产褥期的处理，推荐应用抗生素、大便软化剂及泻药，如病情稳定应避免直肠指诊，要注意术后随访。关于会阴裂伤修补术后再次分娩方式的选择，目前的数据并不能给予明确建议。

 

网片的混乱：吊带&移植物在妇科的进展——Joseph Schaffer教授 美国德州大学医学院、达拉斯西南医学中心妇科泌尿、盆腔重建科主任

　　JosephSchaffe教授开篇即提出此次授课的目的在于介绍不同尿道中段吊带类型的指征、有效性及安全性问题；评估盆腔器官脱垂修补术中网片应用和合理性及其有效性、描述经阴道网片特有的安全性问题，建议应用于妇科泌尿手术中的网片的未来方向。在对抗压力性尿失禁手术历史进行了回顾之后，Joseph Schaffer教授介绍了各种尿道中段吊带的术式及其不良事件，并提出尿道中段吊带能否改进的问题。Joseph Schaffer教授对尿道中段吊带术的疗效予以肯定——其有效性、治愈率高于80%、其微创的特点有术后恢复快、恢复正常排尿时间短、学习曲线段及易教学、并发症轻可处理等优势。介绍了经阴道修补术各种材料的优势及局限性之后，Joseph Schaffer教授然后分别评价了前盆腔、后盆腔、顶端部位经阴道网片的脱垂修补的效果并例举了Cochrane的2016年2月一篇综述对经阴道网片/移植物与自体组织修补的比较，强调在看重经阴道网片的脱垂修补术的优势的同时，也要正视其并发症：移植物侵蚀、性交痛。最后Joseph Schaffer教授通过一条经阴道网片的“技术成熟度曲线”展示了其能见度的起起伏伏，并介绍了网片混乱的发生背景及相关组织针对混乱情况已实施的一些措施。

 

后盆腔缺陷修复的若干问题——张晓薇教授  广州医学院附属第一医院

　　张晓薇教授首先带领我们回顾了子宫阴道复合体悬吊轴的概念、阴道直肠隔结构、会阴体结构、子宫骶骨韧带结构、宫颈周围环结构等基本知识，随后指出了盆底最易损伤的九个区域，可通过定位将后盆缺陷分为不同类型，包括阴道后壁脱垂、合并高位直肠膨出、合并低位直肠膨出、阴道后壁筋膜缺陷、肠疝、后膜膈疝、会阴体下移等，对于这些缺陷，可应用双叶窥器及超声检查、直肠指诊等手段，测量生殖裂孔和会阴体，了解会阴体下移的程度、直肠膨出及疝囊的部位、有无会阴疝、有无伴粪失禁等。张教授指出盆腔重建手术的目的在于纠正解剖学脱垂、恢复盆底功能，遵循根据盆底缺陷的部位和脱垂程度选择个体化方式的原则，防止手术并发症、提高患者生活质量。随后张教授以自身丰富的临床经验配合经阴网片修复后盆缺陷、阴腹联合阴道骶骨固定术、腹腔镜下Ⅳ期POP的阴道骶骨固定术的手术录像详细分析了后盆腔自身筋膜修复手术及加用网片修复手术的若干问题。最后张教授强调：在盆底重建手术中，除了前腔、中腔修复外，要重视后盆腔缺陷的不同类型术前诊断，不建议单腔室修复；后盆腔重建术要注意了解阴道直肠隔筋膜损伤，注意排除肠疝及会阴疝，以制订合适的修复手术方式；术后可以盆底功能和生活质量及盆底解剖学的恢复来评价疗效。

 

隐匿性压力性尿失禁的诊治策略——鲁永鲜教授  解放军总医院第一附属医院

　　鲁永鲜教授首先介绍了隐匿性压力性尿失禁（OSUI）的研究背景、定义及多变的名称，随后指出其最常用的筛查方法是在脱垂器官复位后进行压力试验。压力试验在应用子宫脱托、徒手、卵圆钳、阴道纱布卷、窥阴器等方法行脱垂复位后在膀胱充盈液体为300ml左右的情况下进行。这几种复位方法联合可增加OSUI的诊断准确性，如诊断有疑问，应详细询问病史及查体，或增加复位后的尿动力学检查。对于OSUI的临床治疗，包括同期或一步治疗、分期或两步治疗。对于两种治疗方案的选择，应取决于术前的严格评价，尿失禁、膀胱膨出越重、既往有SUI的患者，加抗SUI手术获益越大，反之，术后出现尿失禁再做二次手术也是一种临床可选择的治疗决策。最后卢教授与我们分享了她所在的解放据总医院第一附属医院针对POP-Q Ⅲ-Ⅳ期的盆腔脱垂合并OSUI者行盆底复位手术同时加用或不加用抗SUI手术对比疗效的研究。

 

压力性尿失禁生理病理学与治疗机转——卢佳序教授台湾长庚医院林口总院妇女泌尿科主任、国际妇科泌尿协会（IUGA）理事会亚洲代表理事

　　卢佳序教授为我们讲授的是压力性尿失禁生理病理学与治疗机转。尿失禁分为四种不同的类型，在治疗时应考虑根据类型不同需择合适的治疗方式。卢教授首先对比台湾2001年及2013年对于压力尿失禁的治疗方式，讲述了治疗术式的演变及新型手术具有手术时间短、微创、住院周期短等优势，但提出其远期效果并不明确。卢教授强调了SUI（压力性尿失禁）、USI（尿动力诊断尿失禁）两个概念，并介绍了妇女尿失禁患者的处理流程，首先是通过详细的问诊、检查明确是生理原因还是神经或盆底的原因，然后应用Q-tip试验、超声波、膀胱镜等行解剖评估，最后行定量、定性评估。卢教授指出压力性尿失禁的原理已更新至应压力传递原理，其治疗方式也有很大的变化，效果也可达九成治愈率，但要注意术中并发症如膀胱受损。

 

盆底结构与功能异常—腹腔镜下解决方案及技巧——梁志清教授重庆市第三军医大学西南医院

　　梁志清教授首先结合图片及腹腔镜下手术录像清楚详细地介绍了盆底的肌肉、筋膜等解剖结构，并利用三维动画演示了排尿、排便的生理过程。而对于盆底结构和功能异常，梁教授指出要注意个体化治疗，除了经阴道的方法，也可行腹腔镜下重建手术，并对盆腔手术重建的原则、注意点及腹腔镜手术适应症进行了介绍。随后梁教授通过播放腹腔镜阴道旁修补、子宫颈骶骨固定术、阴道顶端骶棘韧带固定术、直肠内脱垂的网片骶骨固定术的手术视频分别展示了前、中、后盆腔缺陷修复腹腔镜手术方法，并同步讲解了手术技巧及术中注意事项。最后梁教授介绍了全盆底重建策略的适应症、手术设计思路、手术方法及操作要点，强调手术要达到全面重建盆底的作用。

 

保留子宫盆底重建术的应用方略——宋岩峰教授南京军区福州总医院

　　宋岩松教授带来的是保留子宫盆底重建术的应用方略。盆底重建术保留子宫主要取决于女性对保留治疗的倾向性及是否可以减少手术创伤、提高手术安全性。宋教授指出盆底重建保留子宫手术失败的主要原因在于诊断不准确，术式不合适，禁忌症、腹疝、隐性疝等高危因素未处理，手术技巧不到位。在进行保留子宫手术患者的选择时，应选择中度顶端脱垂合并重度阴道前壁或后壁的患者，术中要注意手术技巧及掌握关键技术，正确分离层次、准确的进行穿刺和放置网片。另外围手术的管理术也很重要，应使用消毒剂局部抗炎、减少术后过早负重、正确使用雌激素、不要过早性生活、及时处理网片排异并注意预防便秘。保留子宫盆底重建术的优点在于手术中术时间短、创面小、出血少，术后阴道深度充分、盆底结构完整、并发症减少。最后宋教授播放了保留子宫盆底重建术的手术录像，并同步讲解了手术要点，让大家受益匪浅。

 

腹腔镜手术泌尿系损伤的处理——孟元光教授（北京301医院范文生主任代讲） 解放军总医院

　　泌尿系统因其解剖位置在妇科手术中易受损伤，因此对于输尿管直接截断的情况应在手术结束前应沿输尿管走形仔细检查发现输尿管断端并观察尿袋尿液、术野液体渗出情况等发现是否存在膀胱损伤，以便术中及时修补减少术后并发症。术后发现的损伤多为间接性损伤，术后应警惕腰痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热及阴道排液情况，行相应的检查确定具体损伤部位。膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘可先行超声引导下肾盂穿刺造瘘以减少尿液对损伤处的刺激，这样有利于修补成功；如膀胱或输尿管仅存在小的破口，则可自行愈合，应避免再次手术。最后范教授列举了三例术后发现泌尿系损伤的病案具体地介绍了处理方案、流程及预后。

 

医源性尿瘘及粪瘘诊治策略——许学先教授武汉大学人民医院

　　许学先教授首先回顾了尿瘘、粪瘘的定义与分类、病因特点、诊断依据。尿瘘及粪瘘的修补需要把握手术时机、选择合理手术途径、制订手术策略。对于尿瘘，手术创伤或外伤引起的新鲜瘘孔应立即修补，压迫坏死瘘及炎症性瘘道应损伤后3-4个月局部水肿炎症充分消退、组织软化后再行修补，如修补失败则至少3个月再行手术治疗，月经来潮者应在月经干净后3-7天手术；在途径选择方面要遵循一下原则：首选简单术式、不要任意扩大手术范围及延长手术时间、减少感染机会、增加手术成功率。对于粪瘘，手术创伤或外伤引起的直肠阴道瘘应立即修补，压迫坏死瘘及炎症性瘘道应损伤后4-6个月局部水肿炎症充分消退、组织软化后再行修补，巨大直肠阴道瘘、阴道瘢痕严重、暴露困难或应先行乙状结肠造瘘，待间隔4周左右阴道无粪便排出时再行瘘道修补术，同时合并有其他瘘道如尿者，先修补尿瘘，如修补失败则至少3个月再行手术治疗；其手术途径根据瘘道位置不同进行合理选择。

 

MRI在POP诊治中应用初探——韩劲松教授北京大学第三医院

　　韩劲松教授的授课内容是MRI在POP诊治中应用初探。首先韩教授首先对POP诊断方法-POP-Q分期系统进行了评价，肯定其优点同时指出其不能准确定位脱垂器官、损伤部位，制定手术方案有一定盲目性，缺乏准确诊断，而POP的影像学评估方法在一定程度上弥补了这一局限性。其中MRI对软组织分辨率高、可多平面成像、可直接观察盆底解剖从而全面评估盆腔器官位置、肌肉、韧带，评估多腔室受累、观察其他病变动态图像，能够捕获最严重情况，对POP修复方案的制定有很大的帮助，可提供一站式检查服务，同时也是观察术后疗效、研究复发原因的有效工具。

 

以下为今日精彩花絮：

　　

　　明日将有美国芝加哥圣弗朗西斯医院妇科泌尿及重建科主任及继续教育医学部主任Marko J.Jachtorowycz教授“盆底功能障碍：治疗和预防的进展”；美国德州大学医学院、达拉斯西南医学中心妇科泌尿、盆腔重建科主任Joseph Schaffer教授“基于门诊的尿失禁解决方案“；解放军总医院第一附属医院鲁永鲜教授“聚丙烯网片膀胱暴露诊断与治疗选择”；北京大学人民医院王建六教授“盆底重建手术选择”；首都医科大学附属北京妇产医院马乐教授“女性患者血尿的诊断分析”；浙江大学医学院附属妇产科医院金杭美教授“子宫畸形的塞萨洛尼基共识”；中国医科大学附属盛京医院夏志军教授“盆腔脏器脱垂临床治疗选择”；北京协和医院潘凌亚教授“妇科肿瘤微创手术的临床评估”等精彩内容，敬请关注妇产科在线的后续报道。

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