【2017·岁末巨献】生殖内分泌的哲学思考

作者:郁琦 单位:? 北京协和医院妇产科 来源: 编者:
2018-1-22 阅读

生殖内分泌


生殖内分泌的哲学思考


提到哲学,许多人都认为哲学很深奥。实际上,哲学是对三个问题的解答。


第一个问题“我是谁”,人是一种动物,人与动物的区别在于会思考问题,因为人的大脑赋予了人思考的能力将会提出无穷无尽的问题。大脑是人体的一个器官,人死亡后大脑也会死亡。所谓的“我是谁”,实际上是一个伪命题,人除了大脑以外,与其他动物并无明显的区别,从进化角度来讲,大脑的出现是一个偶然因素,人体的大脑比其他动物的大脑都大,只是一系列偶然的基因突变,比如下颌咬合关系、直立行走、颅腔增大和更早出生,使得大脑也有了增大的空间。人实际上为这一系列变化付出了惨痛的代价,比如对坚硬东西的撕咬能力比动物要差,各种由于直立才会罹患的疾病,等等,但这无疑是一个非常重要的变异。实际上意识是人独有的,有了大脑,才会有意识,才会想出这三个本来不存在的问题。人显然是进化的产物。


第二个问题“我从哪里来”。从最初两个单细胞结合到一起,到发育成一个胎儿,但具体细节不清楚。这在做生殖的医生来说,根本不是问题。但困扰哲学家的,实际上不是人的物理和化学产生来源,而是意识,也就是人的意识是从何而来?生殖内分泌专家可以看到人的生物起源,这与任何生物都没有本质区别,但什么时候产生了意识?如何产生的?这其实也是进化的产物。


第三个问题“我到哪里去”,这是哲学家常常问的第三个问题,也和生殖内分泌有很大的关系,即更年期的管理。随着人体的衰老,各个器官功能逐渐丧失,随着大脑功能的衰退,意识也逐渐丧失。


医生是研究人体的,对这三个问题有自己的看法,妇科生殖内分泌医生则是最接近能回答这三个问题的人。因为,妇科内分泌医生了解人体的基本特点,来龙去脉,在疾病的诊疗过程中,比宗教的哲学家更具有,也更需要哲学辩证的思维能力。


生殖内分泌学是针对女性生殖内分泌系统相关疾病进行诊断、治疗和相关研究的学科,内分泌(下丘脑-垂体-靶腺轴)决定人体的性别、高矮、胖瘦等特征。生殖内分泌轴是研究下丘脑-垂体-卵巢轴的,体现女性生殖内分泌功能是否正常的标志是月经,如果一位女性的月经正常、规律,她的生殖内分泌功能则正常。按月排卵的动物有很多,所有的灵长类动物都是按月排卵,按月来月经,其他动物如猫狗,可能半年才会排一次卵,所有生物存在于这个世界上的最终目的就是繁衍,这是生物的本能,人和动物没有区别。因此,生殖内分泌系统非常重要,因为生殖内分泌系统是保证生殖的,生物体内其他系统服务的目标就是生殖,为了能正常繁衍。


女性每月都会来月经,以大脑作为最高中枢,人的情绪如果受到影响,就有可能影响到月经,甚至整个人体的环境也会发生变化,从而可能导致停经。而其他灵长类动物,没有独立的意识,通常以下丘脑为最高控制单元,它们的月经却不会受到情绪的影响。因此,虽然人体的生殖内分泌系统与其他动物没有区别,但人有大脑,大脑集中控制人体的各个系统(包括生殖内分泌系统),使人体各个系统可以正常运作。


生殖内分泌基础


生殖内分泌是妇产科的内科学基础,特定的内分泌系统使得女性的内外生殖器具有特殊性,在系统发生变化而导致的疾病时,各种治疗和手术方式也不一样。生殖内分泌所要解决的问题不仅限于病理状态,比如IVF-ET的控制性超促排卵过程。超促排卵并非是针对没有排卵的人,而是要获取更多的卵母细胞来进行体外受精,为此,将使用超生理剂量的促性腺激素使卵巢排出多个卵母细胞,取出后行试管婴儿。其实,最初的试管婴儿是取一个卵细胞,但是经过了无数次的失败发现取一个卵细胞不行,取10-15个卵细胞是行试管婴儿的最佳获卵数,如果太多,卵母细胞的质量会下降,患者并发症增加。用药物调节成熟卵母细胞数量时,妇科内分泌知识非常重要。每个病人的身体情况不一样,每个医院针对的病人群体也有所区别,如病人为卵巢低储备状态(窦卵泡数小于5个),应从内分泌角度出发,制定个体化的促排卵方案。


再比如,绝经被认为是生理的自然现象,但60-70年以前,绝经并不是一个普遍现象。在50年代,人类平均寿命为40多岁,很少涉及绝经问题。现在,随着人类平均寿命的延长,中国进入老龄化社会,女性绝经的问题成为一个热门话题。但同样是世界人口大国的印度,却很少谈及这一问题,因为目前生活在印度的人类平均年龄26岁左右,绝大多数都是年轻人。绝经是一种老年疾病,随着人类寿命的延长,加强对绝经管理的关注势在必行。


妇科内分泌的另一个特点是疾病的治疗很多基于控制而非治疗,内分泌疾病大多属于慢性疾病,病因尚不明确,治疗上应以控制疾病的发展,预防其所带来的危害为目的,因为在目前来讲暂不能达到治愈的目的。如多囊卵巢综合征患者,如果有人说能治好多囊卵巢综合征,那么这人一定是一个骗子。要处理她们的问题,就要了解正常女性的生理特征,正常女性月经规律,体态均匀,无痤疮、多毛,能正常生育,只要符合这些特点,别的问题就可以不考虑,没有必要深究原因。多囊卵巢综合征病因不清,诊断标准尚未统一,临床表现也有所不同,实验室检查和辅助检查差异很大,属于不能治愈的遗传性疾病,但遗传方式还不明确,就需长期服药控制,控制好则与常人无异,控制不好则会出现进行性发展,如出现糖代谢异常导致糖尿病、脂代谢异常导致心血管疾病,发生子宫内膜癌,不育等。


多囊卵巢综合征的诊断标准为:卵巢多囊改变、排卵障碍、高雄激素血症或高雄激素表现,其中最不重要的就是卵巢多囊改变。但多囊卵巢综合征的诊断也要做一些检查,排除血脂、血糖异常以及先天性肾上腺皮质增生。排除先天性肾上腺皮质增生或者肾上腺肿瘤,很多情况下不用检查雄激素,高雄激素有一个基本的判断,就是多毛痤疮。但如果患者多毛严重、声音变粗、阴蒂肥大、就要考虑先天性肾上腺皮质增生或者肾上腺肿瘤,这两种疾病可以通过检查孕激素水平来区分,如孕激素水平高,说明是先天性肾上腺皮质增生。


多囊卵巢综合征患者治疗的原则是要求患者养成良好的生活习惯,所有治疗PCOS的方法都不是治疗PCOS本身,而是为了控制和预防PCOS可能带来的问题,应采取基于循证医学的规范化和个体化的对症治疗,向患者介绍远期并发症,需基于生活方式调整的长期治疗。PCOS患者不同年龄和治疗需求不同,临床处理要依据患者主诉、治疗需求、代谢改变。


生殖内分泌是最能体现医学发展以及最能体现经验医学、循证医学、价值医学的关系的学科,基于现有的医疗和经济水平使患者利益最大化,为患者量身定做一个个体化的诊疗路径。对于生殖内分泌疾病,首先应找到需要解决的问题,找到疾病的定义,了解疾病病理生理基础,寻找病因,根据检查结果制定治疗方案。医生所负责的是治疗过程,而不是治疗的结局,有可能治愈、缓解,也有可能无效,但目前大多数患者的疾病可以得到很好的控制。如不育,很多原因都可以导致不育,但病人并不是100%不能怀孕,不育需要经过尝试,病程标准是一年。不育病因复杂,包括女性生殖道结构异常、输卵管和卵巢功能异常,男性精液异常和输精障碍,男女双方因素包括精神因素及免疫因素等。


无论何种情况,都应先进行试孕,即使行输卵管造影提示输卵管上举、扭曲,但只要输卵管是通畅的,就可以先试孕半年。任何一个或几个环节都可以影响生育过程,不育可由单因素造成,也可由多因素造成,因此,要全面分析夫妻双方不育的原因。制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不育的前提,从无创到有创,从简单到复杂,先检查男方精液,后检查女方有无排卵,然后检查输卵管是否通畅,行输卵管通液、子宫碘油造影、腹腔镜检查等。


需要做到试管婴儿时,试管婴儿的特点是费用较高,无医疗保险,成功率低,有一定风险。患者就医的目的是尽可能减少花费,争取尽可能高的妊娠机会。因此要有很好的胚胎培养技术和冷冻技术。囊胚培养要降低多胎率,逾越4-8细胞发育阻滞期,符合生理过程,选择更优质的胚胎。胚胎冷冻可以减低治疗费用,增加累积妊娠率,减少患者卵巢刺激,避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)。


对于新的技术,如种植的遗传学筛查(PGS),高龄患者是否进行PGS还存在争议,推荐PGS的学者认为,≥40岁患者流产率高达80%以上,其流产的主要原因是染色体非整倍体改变,PGS联用微阵列CGH、SNP-array等技术可显著改善IVF的临床结局。但有研究指出,高龄女性使用PGS妊娠率和活产率不但没有提高,反而显著下降。还有研究指出,高龄女性使用PGS不能提高种植率,且不被推荐为高龄女性的常规治疗。对于年轻患者,获得胚胎较多,利用此技术进行胚胎筛选,可能获益。


生殖内分泌与精准医学的理解差异


精准医学是现在最热门的话题,精准医学的概念是以各种疾病的发生和对治疗的反应均由基因所决定这一基本思路,在疾病发生之前寻找到这一疾病发生基因的携带者,对疾病加以预防,甚至可以设计胚胎的基因,使这一疾病不出现。一旦患病后,也要根据病人基因的不同,设计不同的治疗方案,有针对性的选择最敏感的药物进行治疗。但生殖内分泌所有的疾病,除了性发育异常,都没有定位于基因,尤其是不育,尚不能采用精准医学的思路去进行,也没有相应的基础,但是可以用朴素的思路来理解精准医学。


生殖内分泌的精准医学就是把简单的事情做得精准,如测量基础体温,是一种很好的检查方法,但在临床中医生总觉得病人测量不准确,病人感觉太麻烦,但如果医生有一种方法,能使患者准确的测量基础体温,也就是精准医学。基础体温是人在基础状态下体温的测定,利用现代科技的高敏感性探头,结合互联网+,进行真正意义上的基础体温的自动精准测定,一晚上测量三万多个体温,寻找出最平稳一段时间的体温,自动传输,上传到移动终端,自动绘图,画出基础体温的图形,根据图形做各种提醒,精准医学无处不在。


生殖内分泌是转化医学的孵化器。转化医学的基本概念,就是从临床工作中发现不能解决的问题,将问题提到实验室,经实验室研究出结果后,再回到临床应用,临床据此应用后再发现新的问题,然后在进入实验室寻找答案,如此循环往复,推动医学的发展。绝经是一个在进化中被忽略的问题,只有人类的平均寿命70岁以后,绝经才是一个需要解决的问题。在漫长的进化过程中没有任何一个阶段是需要人类各个器官工作50年以上的,既然我们超越了自然,就需要用回归自然的方法进行综合的管理。


绝经的管理包括健康的生活方式,认识绝经相关疾病的高危人群,进行医疗干预缓解症状。绝经管理应尽早开始,绝经10年以内或者60岁以前是最佳启动时间。国内对此的认知非常欠缺,需要生殖内分泌医生多做工作,多加宣传,造福大众。


目前国内随着人口老龄化,老年慢性代谢性疾病发病率增加,但国内激素补充的知晓率和接受率低,需要我们生殖内分泌科医生大力宣教生活方式健康的必要性,消除或者降低绝经激素治疗的误区。中医的“治未病,缺什么补什么”非常符合现代医学对更年期管理的认知,骨质疏松症造成的骨折、心脑血管疾病等一旦发生,治疗是十分困难的,通过在医生的指导下,在适宜人群中补充缺乏的雌激素,预防这些老年慢性代谢性疾病的发生正是“治未病”。


大规模随机对照双盲研究显示,乳腺癌的发生与补充雌激素无关,而与孕激素有关,且主要与孕激素的种类有关。通过研究发现,孕激素含有膜受体,传统的核受体主要是抑制作用,膜受体可以起到增殖的作用。不同孕激素对于膜受体的亲和力不同,使得抑制和增值的呈现也不一样,天然黄体酮和地屈孕酮不增加乳腺癌风险。从经验医学到循证医学,从循证医学再到转化医学,转化医学回到临床,形成价值医学临床路径的制定,这是生殖内分泌疾病非常好的诊疗思路体系。


生殖内分泌医生应有妇科内分泌意识,在尽可能的情况下保护患者的内分泌功能,避免应用对卵巢功能有损伤的药物,手术中避免对卵巢的机械性损伤。在分析妇科病程过程中,应考虑生殖内分泌紊乱的因素,而不是将器质性疾病作为唯一选择。


人的衰老变化体现了人体内分泌从出生后的稳定,到青春期的紊乱,育龄期的稳定,过渡期的紊乱以及绝经期的稳定。在紊乱时,可能发生各种各样的表现,但不能将这些异常表现当做器质性病变。现在,临床上常认为诊断性刮宫的目的是止血,其实,诊刮的目的主要是了解内膜有无病变,只有当怀疑内膜病变时,才进行诊刮病理检查,不怀疑内膜病变时,有许多方法可以控制异常出血。因此,不应有出血就行诊刮。诊刮一定需要在使用药物控制不好的情况下才进行,此外,如病人一年之内做过子宫内膜病理检查,则不需要重复检查。


目前,我国的大众科普教育仍需积极普及,许多人仍处于谈激素色变的阶段,因此,国际上比较通行的两个应用激素领域:口服避孕药及绝经激素治疗,在中国应用较少。中国女性不能够从这两种治疗中获益,主要是由于传统的思维以及对激素的不了解,总认为应用激素会使人发胖,癌症发生率增加。实际上,生殖内分泌激素的作用十分广泛,也是人体所必不可少的,如口服避孕药,长期服用可以起到控制体重的作用,大幅减少总体癌症发生率。整体来讲,传统观念并不可信,应加强医生教育、患者教育、大众教育,这是生殖内分泌医生的主要职责。


生殖内分泌是一个需要多方面知识的学科,需要缜密的思维,较强的动手能力以及良好的沟通能力。沟通最重要的要素是能使沟通能够继续进行,因为争论是不可避免的,妇科内分泌医生之间,妇科内分泌医生与其他专业的医生之间都可能存在观点的不同,但是争论一定要停留在学术层面。生殖内分泌医生需要有较高的情商,具有与患者、与其他科室医生、妇产科其他专业医生和生殖内分泌同事沟通的能力,良好的沟通可以提高患者的依从性。另外,生殖内分泌医生还需要强大的逻辑思维能力。如子宫肌瘤是否可以补充雌激素,实际上绝经后补充的雌激素,仅仅相当于早卵泡期水平,相当于绝经前激素水平的1/10左右,绝经前在高水平雌激素作用下发生的子宫肌瘤,在绝经后补充的极少量雌激素的作用下,总的趋势还是会不断减小。利用生殖内分泌的逻辑思维,就可以很好地回答患者的问题。


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