肿瘤


【专家简介】向阳，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任、教授、博士研究生导师、首批协和学者特聘教授。担任国际滋养细胞肿瘤学会执行委员及本届执行主席，中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员，中华医学会妇产科学分会委员，北京医学会妇科肿瘤分会主任委员，北京医学会妇产科分会副主任委员，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委，北京医师协会妇产科分会副会长，中国医师协会妇产科分会委员。 


1、2017年妇产科肿瘤领域热点学术话题盘点

1）2017年上半年在美国妇科肿瘤（SGO）年会中，妇科恶性肿瘤的精准治疗——基因检测和靶向治疗引起妇产科人的强烈兴趣。的确，随着人类基因组计划的完成，二代基因测序技术的深入，以及大数据时代的出现，对肿瘤的发生、发展机制的研究，尤其是同基因相关的研究，在临床应用越来越广泛，特别是与卵巢癌相关的基因研究，包括BRCA基因、同源重组基因，PARP抑制剂等新的靶向药物在美国已进入临床应用阶段。从这些研究结果可以看出，靶向药物在选择性治疗妇科恶性肿瘤当中取得了很好的应用效果，但靶向治疗能够解决的肿瘤问题依然有限，认为靶向治疗能够解决肿瘤问题还为时过早，特别是妇科肿瘤，真正能够从靶向治疗中受益的患者还在少数。BRCA基因突变也只占妇科卵巢上皮性癌的15-20%，而且，这部分患者并不都对PARP抑制剂敏感，因此真正对PARP抑制剂有效的卵巢癌患者还只是少数。现在，临床上也在研发中心靶点更多、更有效的药物，如新一代的PARP抑制剂尼拉帕尼，这种药物相对于有BRCA基因突变的患者效果更好，对于没有BRCA基因突变的患者也有一定的效果。卵巢癌的治疗在妇科恶性肿瘤当中非常困难，尤其是晚期病例，绝大部分卵巢癌患者确诊时已是晚期。未来随着对肿瘤基因研究的进一步深入，寻找到某一靶点药物的开发，会有更多的、更有效的靶向药物应用于临床。这为妇科恶性肿瘤，尤其是卵巢癌的治疗带来新的曙光。


2）液体活检的临床应用。液体活检可用于恶性肿瘤患者的早期诊断、随访、甚至发现早期复发。提取外周血循环当中的肿瘤DNA进行特定的肿瘤监测。临床上开展了很多相关研究，1-2年之后有望会有许多好的研究结果，对肿瘤的早期诊断、随访和监测起到一定的帮助。


3）2017年SGO会议中还有一个学术热点——子宫内膜癌及早期宫颈癌手术问题。临床上，绝大部分子宫内膜癌、宫颈癌患者都是早期病例，传统的手术方式是进行系统淋巴结清扫以确定有无淋巴结转移，其中70-80%患者并无淋巴结转移，因此行系统淋巴结清扫有些过度。近年来，临床上尝试进行前哨淋巴结切除，但前哨淋巴结切除在临床上还存在一定的争议，尤其是子宫内膜癌，很难界定前哨淋巴结，但可以通过淋巴显影找到第一站淋巴结，予以切除。如果这可行的话，就可以避免大部分患者的系统淋巴结清扫，对于术后免疫系统的维持、减少并发症的发生、加快术后恢复有益。2017年美国一项迄今为止最大样本、前瞻性、多中心随机对照研究——由十家医院参与的大规模病例分析，该研究对进行前哨淋巴结显影切除和系统淋巴结切除的病人进行分析、比较，发现通过淋巴结显影之后切除淋巴结的阴性预测值与阳性预测值都很好，结论认为前哨淋巴结切除可以替代系统淋巴结清扫。对于临床来讲，这是一个非常好的结果，是今后的发展方向。早期子宫内膜癌、宫颈癌病例，可能会选择性的进行淋巴结切除，减少术后并发症的发生，有利于患者恢复。在国内，也有很多医院在进行这方面的研究，试图能够更好地证实显影淋巴结的切除可以替代常规的系统淋巴结切除。


4）2017年11月份，在美国召开了AAGL年会，会议中可以看出内镜技术在妇科肿瘤领域普及的越来越广泛，许多以前需要开腹完成的手术，如宫颈癌和子宫内膜癌手术，现在都能够在腔镜下完成，这也是内镜技术发展的一个表现。我国在这方面做得很好，医学会、医师协会以及专家都非常重视腔镜的培训与普及，在全国各种学术会议、培训班中推行、传授，目的是使更多的临床医生能够更专业化的掌握这项技术，提高技术水平，降低内镜能量器械带来的并发症，使病人获益。我相信随着培训的不断深入推进，技术的不断提高，内镜技术在妇科肿瘤方面的应用会越来越广泛。


当然，妇科肿瘤主要的治疗方式还是手术、放疗、化疗，根据肿瘤的不同类型，选择不同的治疗方式。刚才我们也谈到妇科肿瘤的基因治疗、免疫治疗，这为一些难治病例找到了一个突破口，国内也有很多公司在做这方面的临床研究，但还需要时间，靶向治疗药物将在在未来几年推向国内临床。


2、妇科肿瘤领域的诊治指南更新情况及意义

向阳教授：国内外肿瘤领域值得信赖的指南包括美国NCCN指南和国际妇产科联盟（FIGO）指南。美国NCCN每年会对宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌诊治指南进行更新，但是不会有很大篇幅的改动，只是对某一方面有小的变动，但也可以反映出观点的改变。每年NCCN指南一发表，国内的专家就会编译成中文来发布，这也是一个非常好的途径和很好的学习模式，使广大的临床医师可以及时了解。国际妇产科联盟（FIGO）指南面对全世界，包括第三世界国家，相对来讲比较普及，更新的速度较慢，一般三年更新一次。前次更新是2015年，2018年将在巴西召开FIGO年会，会有新的指南发布。国内也有不同的专家对不同的疾病达成的共识，同时也制定了自己的指南。中华医学会妇科肿瘤分会组织编译了一本《妇科肿瘤诊治指南》，最早的一版距今有10年，3年左右更新一次，2017年在旧版的基础上进行修订，由马丁教授主编出版了第四版，内容包括子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、外阴阴道癌、滋养细胞肿瘤的诊治以及妇科肿瘤的化疗原则、毒副作用的处理等，还包括妇科恶性肿瘤保留生育功能的内容，相对来说是国内比较全面的由妇科肿瘤专家共同制定的指南，以规范妇科肿瘤的临床诊治工作。


3、我国滋养细胞肿瘤诊治现状

向阳教授：滋养细胞肿瘤是相对少见的妇科恶性肿瘤，我国的发病率高于欧美国家，宋鸿钊教授在这方面做出了非常大的贡献。承继尊师的学术方向，我一直致力于滋养细胞肿瘤的研究及推广工作， 现任国际滋养细胞肿瘤学会主席，一直是国际滋养细胞肿瘤学会的执行委员，每次年会活动都积极参与，并参与制订滋养细胞肿瘤诊治的国际性指南。现在，我们正在积极筹备2018年FIGO对滋养细胞肿瘤诊治指南的更新，很快，新的指南就要问世。


但由于我国幅员辽阔，许多地区对于滋养细胞肿瘤的诊治经验不足，诊治不规范，患者由于初期未得到规范治疗，发生耐药，导致治疗困难。有些患者很年轻，甚至未完成生育，这是非常遗憾的一件事，因此，呼吁大家要进一步强化对妊娠滋养细胞肿瘤的重视。且二胎放开政策全面落实后，我国40岁左右的妊娠女性增多，由于既往我国剖宫产率很高，因此瘢痕部位滋养细胞疾病也是目前经常遇到的更为棘手的问题，现在，我们现在，我们已经加强这一方面的关注。


4.感恩、传承、发扬

向阳教授：从2016年开始，我们在全国不同的地区举办“宋鸿钊滋养细胞肿瘤论坛”，目的就是为不同地区的妇科同仁提供一个学习的平台，使大家对滋养细胞肿瘤诊断与治疗的特点拥有更为系统地了解，全面提高、尽量平衡我国各地区的滋养细胞肿瘤诊治水平，为实现全民大健康出一份力。目前，我们已经在青岛、广州、成都接连举办3次，主要通过一天的时间邀请领域研究深入的专家学者对这一种疾病进行系统的讲解。会中、会后学员们反响很好，对临床工作具有很大帮助。


我个人主要是本着提高大家滋养细胞肿瘤的诊治水平，尽量减少和杜绝耐药、复发病例的发生，整体提高我国对滋养细胞肿瘤的诊治水平的初心去开始做这件事情的。一路走来非常感谢全国的专家积极地参与，使会议价值发挥到更大，希望通过这种形式，把我们的知识传播出去。同时，也希望会议能继续举办下去，使不同地区的妇科医生受益，造福更多患者。


滋养细胞肿瘤对患者及家庭都是灾难性打击，从医者的角度来讲，治愈患者是我们工作的最大动力。在工作当中，有太多难忘的事情，许多年轻病人痊愈后完成生育，会带着孩子来看望我们，还常有好多不必再随访的患者和痊愈多年的患者也来到我们的办公室，她们总是说“就想来看看”，每当这个时候，我们都感到很欣慰，很感动，感到所有的辛苦与付出都是值得的。


北京协和医院的妇产科前辈们将滋养细胞肿瘤的诊治机制都研究的非常透彻、非常清晰。在上世纪，中国滋养细胞肿瘤的诊治就在世界医学领域占有一席之地。作为协和妇科的后来人和滋养细胞肿瘤研究事业的承继者，我觉得我有义务也有责任把这份事业承担下来，传承下去，重要的是能够在以前的基础上发扬与发展，这是我及我们切实要做的事情。


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