【编者按】广泛性子宫切除术是早期宫颈癌的主要治疗方法。随着手术范围的扩大，根治术后损伤盆腔自主神经引起的术后膀胱功能障碍、直肠功能紊乱，以及性生活失调问题日益突出。而宫颈癌发病近来却呈现明显的年轻化趋势。因此如何保证手术治疗根治性的同时，提高患者术后的生活质量备受妇科肿瘤医师的关注。近年来基于盆腔神经解剖学的发展，保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）成为当今国内外研究的热点之一。妇产科在线在国家级继续医学教育《妇科微创与实践热点问题研讨会》上采访到贵州省妇幼保健院妇科主任陆安伟教授，他与我们分享了《NSRH手术难点与对策》，Querleu-Morrow分型及RH术后尿路功能障碍等相关问题做了详细的讲解。妇产科在线对内容进行了整理，供大家参考学习。

1.       宫颈癌手术分型的变迁：宫颈癌根治术已经有118年的历史，1898年奥地利外科主治医师Wertheim实施了世界上第一例经腹的宫颈癌根治术。但100多年过去了，宫颈癌根治术后的最多见的并发症—尿潴留，并没有得到有效解决。

1974年，美国的Piver等提出宫颈癌手术的五型分类法。但随着医学水平的发展，Piver五型分类法的不足显露无遗，比如：都是经腹手术、无神经保留、无腹腔镜、阴式手术涵盖。Ⅰ型不是根治术、Ⅲ型和Ⅳ型分类界限不清、无NSRH及RT。

2015年NCCN指南提出，放弃采用的Piver五型分类法，而采用2008年的Querleu-Morrow(QM) 分型，由原来的五型分类法改为现在的四型分类法：简单/筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A型，改良根治术（Ⅱ型）修改为B型，根治性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。

— Querleu-Morrow分型：

①   A型：筋膜外子宫切除：在输尿管和宫颈之间切断宫颈旁组织，骶韧带和膀胱宫颈韧带不切除，切除阴道<10mm，专为病灶<2cm、PLN（—）、LVSI（—）者将来实施缩小手术的安全性评价的临床试验而设计；也适用于以及晚期癌放疗和/或化疗后手术者。

② B型：改良RH： —B1是在输尿管隧道处切断宫颈旁组织，不切除子宫深静脉后方的膀胱神经，切除阴道10mm或距肿瘤10mm；

—B2是B1+宫颈旁淋巴结切除。

③ C型：经典RH：切除宫颈旁组织至与髂内血管系统交界处。近直肠水平切断骶韧带、近膀胱水平切断膀胱宫颈韧带、距肿瘤或宫颈下缘15-20mm切除阴道及相应的阴道旁组织。输尿管完全游离。C1则保留膀胱神经；C2不保留膀胱神经。

④ D型：超RH：D1—近盆侧壁血管切除宫颈旁、下腹部血管及邻近的筋膜。

 

 

2、关于膀胱宫颈韧带：

（1）膀胱宫颈韧带：是从膀胱外膜和子宫颈外膜的外侧缘开始，各自向腹背侧方向延伸的纤维组织束。

（2）大师们对“膀胱宫颈韧带”的争议：

—冈林：膀胱子宫韧带分为前层和后层。

—Wertheim：输尿管隧道顶端是膀胱子宫韧带前层，没有记载后层。

—Mackenrodt：命名为“耻骨膀胱子宫韧带”，只描述前层，没有描述后层。

—Peham-Amreich：膀胱子宫韧带是主韧带和子宫的连接带，没有到达子宫，而是到达主韧带。

—矢吹郎彦：以输尿管为界，将膀胱子宫韧带分为浅层和深层；从主韧带开始到膀胱的静脉和神经通路称为“膀胱宫颈韧带”。

 

3.什么是输尿管隧道？

外科专著对输尿管隧道鲜有提及。妇科专著对输尿管隧道也少有解释。张其本教授在《子宫颈癌手术学》中是这样描述“输尿管隧道”的（以下为原文）：为膀胱子宫韧带又称膀胱宫颈韧带，它有前后两层（叶），输尿管从中穿过，其间的过道叫输尿管隧道，又称为输尿管沟。因为膀胱子宫韧带含有极为丰富的血管，稍作分离都可以引起出血，甚至血量很多。因此分离和开放输尿管隧道必须得轻巧小心。假使输尿管隧道处理得不好，结果手术就难以彻底，甚至失败。

 

4. 输尿管的动脉供应：输尿管没有独立的动脉供应。从肾盂到膀胱，输尿管至少接受了9条动脉的分支供应动脉血：肾动脉、腹主动脉、卵巢动脉、髂总动脉、膀胱上/下动脉、子宫动脉、直肠中动脉和阴道动脉。

 

5. NSRH手术的关键点：宫颈癌根治术中容易损伤神经的三个部位：分离宫骶韧带；分离子宫主韧带和子宫深静脉；分离膀胱宫颈韧带。

（1）处理宫骶韧带时，不要损伤腹下神经：腹下神经是交感神经，起自于T11-L2或L3的胸腰段，横穿腰神经节并加入到骶前神经，形成下腹上丛，继续下行分成左右腹下神经两支，最后与盆神经汇合形成下腹下丛，并发出分支支配膀胱颈部。腹下神经走行在宮骶韧带的外侧缘，输尿管下方2-3cm处。从宫骶韧带外侧游离腹下神经，并不困难。

（2）处理主韧带时，不要损伤内脏神经：以子宫深静脉为界，将主韧带分为“血管部”和“索状部（神经部）”，血管部内有子宫浅、中、深静脉。深静脉的下方就是内脏神经。内脏神经是副交感神经，起自于S2-4脊髓灰质的中侧区，主要支配膀胱逼尿肌，在膀胱颈部及尿道分布较少。NSRH手术在处理子宫主韧带时，手术关键点是游离膀胱侧间隙和直肠侧间隙，充分暴露主韧带，切除子宫深静脉以上的血管部，保留深静脉以下的神经部。这一步操作，也是比价容易的。

（3）处理膀胱宫颈韧带：这是NSRH的手术难点。需要了解膀胱宫颈韧带中的膀胱静脉和盆丛的膀胱支。

膀胱静脉分为膀胱上、中、下三条静脉，三条静脉之间相互连接，形成一个静脉网，手术中易引起出血。膀胱静脉经由膀胱宫颈韧带回流，但回流的途径各有不同。①膀胱上静脉：从膀胱汇流入子宫深静脉。②膀胱中静脉：从膀胱汇流入髂内静脉（或臀下静脉及阴部内静脉）。③膀胱下静脉：汇流入直肠中静脉。

盆腔神经丛的膀胱支经膀胱宫颈韧带进入膀胱。根据在膀胱宫颈韧带的走向，日本的矢吹郎彦将盆丛膀胱支分为三类：①沿输尿管走行的α支——游离输尿管时基本都会切断。②沿膀胱上静脉进入膀胱的β支——支配膀胱的主要分支。③沿膀胱下静脉分布的γ支——支配膀胱下部和尿道。做游离输尿管时，α支基本都被切断，所以NSRH保留的神经不是全部的膀胱神经，只是部分β和γ分支。

手术的关键点是游离输尿管后，暴露膀胱侧间隙和阴道旁间隙，充分显示膀胱宫颈韧带里的膀胱静脉，处理筋脉时。注意不要损伤静脉下方的神经。

 

 

6. NSRH术后膀胱排尿功能得到较好保护，对女性的性功能也是有好处的，仅保留一侧盆腔自主神经NSRH术后患者膀胱感觉无明显障碍。但部分患者实施NSRH后，仍然出现排尿困难。目前大多数学者认为，盆腔自主神经损伤是RH术后下尿路功能障碍的主要原因。此外，宫颈癌根治术后，宫颈、子宫全部切除，阴道部分切除，以至于膀胱后方支撑力量缺失，以及膀胱周围组织纤维化、术后疼痛、术后膀胱粘膜、尿道粘膜水肿等，也可能引起术后排尿困难。

7、NSRH现存的争议：

（1）在保留神经手术中有部分远端及外侧宫旁组织未完全切除，但保留这些组织是否增加复发危险目前仍有争议。

（2）早期低危宫颈癌患者宫旁转移的可能性很低（<1%），且肿瘤直径<2cm的患者基本不会转移，对这类患者实施NSRH，手术后的复发率影响不大。而宫颈癌IB2、IIA2期的宫旁受累机会明显增加，对这类分期的患者，实施NSRH，可能要慎重。

（3）恶性肿瘤可以通过神经来转移，即所谓的恶性肿瘤细胞的“噬神经性”。这也是开展NSRH需要引起重视的。

（4）到目前，NSRH尚无“标准术式”， Querleu-Morrow提出保留神经分型：Ⅰ型：完全保留盆腔自主神经；Ⅱ型：切除腹下神经丛，保留双侧盆腔神经丛；Ⅲ型：切除腹下神经丛，保留一侧盆腔神经丛；Ⅳ型：完全切除盆腔自主神经，保留神经的子宫根治术。这也需要逐步总结，才能形成共识。

 

8. 总而言之，RH术后尿路功能障碍病因是多因素的，NSRH术后对保留膀胱功能是有价值的。


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