编者按：我国剖宫产率居世界首位，近年来，随着单独二胎政策的放开，凶险性前置胎盘的发生率呈上升趋势，因此凶险性前置胎盘的诊断及如何处理术中术后出血，预防并发症的发生成为产科热点问题。来自郑州大学第一附属医院产科的赵先兰教授给大家带来了详细的讲解，赵先兰教授称随着新技术的使用及手术技巧的不断改进，凶险性前置胎盘术中术后出血将逐渐减少，相关的并发症也将随之减少，但最大限度地降低剖宫产率一直是我们追求的目标。

    专家简介：赵先兰，郑州大学第一附属医院产科主任，河南省产科急危重症救治中心主任、主任医师、教授、医学博士、硕士研究生导师，兼任中华医学会围产医学分会委员、中华医学会妇产科分会妊娠高血压学组委员、河南省围产医学分会副主任委员、河南省围产医学分会助产学组组长、河南省围产医学分会高危妊娠学组副组长、河南省计划生育分会常委、《国际妇产科杂志》编委、河南省孕产妇死亡评审专家，获“河南省中青年卫生科技创新人才”及“河南省科技领军人物”等称号，擅长各种妊娠合并症及并发症、产科疑难重症的诊治。

 

    妇产科在线：赵教授您好，非常感谢您接受妇产科在线记者的采访。您此次大会上演讲的主题是“凶险性前置胎盘的处理”，在临床上，凶险性前置胎盘并不少见，请您谈一下凶险性前置胎盘的形成机制及危害。

    赵先兰教授：凶险性前置胎盘最早是在1993年由Chattopadhday提出，近十几年来发病率呈上升趋势，特别是伴有胎盘大面积穿透性植入的前置胎盘病例，这在十几年前并不常见。其发病原因及机理，目前尚不明确，一般认为与子宫蜕膜组织与胎盘绒毛侵蚀能力之间的平衡失调有关，子宫蜕膜发育不完善与过度的滋养细胞侵蚀，被认为可能是其发生的主要原因。剖宫产术后子宫切口处内膜受损，蜕膜化不完善，瘢痕愈合不良时，胎盘绒毛较易侵入子宫肌层，甚至穿透子宫浆膜层侵入周围组织。因此，胎盘植入的发生率随着剖宫产次数的增多而增加。文献报道，一次剖宫产手术患者，其发生率为2%-3%；大于两次的剖宫产手术患者，其发生率增加到40%左右；四次以上剖宫产术患者，其发生率甚至高达60%-70%。

    凶险性前置胎盘的危害主要表现在以下几个方面：第一、剖宫产术中大出血。凶险性前置胎盘患者分娩时需行剖宫产术，术中往往发生致命性的大出血。文献报道，凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者，剖宫产术中平均出血量3000~5000ml，10%患者出血量超过10000ml。大出血可引起心、肺、脑、肝、肾等重要器官功能受损、衰竭甚至患者死亡。第二、术中大出血需要大量输注血液制品，继而出现大量输血相关的并发症，如感染（肝炎、梅毒、艾滋病等）、输血相关性肺损伤及免疫系统受损等，可能影响终生。第三、术中为有效止血，子宫切除率增加。

    妇产科在线：凶险性前置胎盘的危害这么大，我们怎么在分娩前进行诊断呢？

    赵先兰教授：目前，术前诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入主要依赖彩色多普勒超声和MRI检查，经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3%，特异性为98.4%。文献报道彩色多普勒超声检查对于诊断前置胎盘合并胎盘植入是高度可靠的。但是对于一些难以诊断的病例，如孕妇过度肥胖、胎盘附着于子宫后壁及多胎妊娠的孕妇，联合MRI检查能提高诊断的准确性。鉴于有一部分胎盘植入患者是在分娩或剖宫产术中胎盘未能顺利娩出时才确诊，强行剥离胎盘极易引起不能控制的大出血甚至子宫切除可能，因此，对于超声提示可能为穿透性胎盘植入者，建议进行MRI检查。

    妇产科在线：您所介绍的腹主动脉球囊阻断在控制凶险性前置胎盘术中出血方面有哪些优势？对母儿有无不良影响？

    赵先兰教授：以往处理大面积穿透性胎盘植入的有效方法是子宫切除术。这种根治性手术，虽然减少了并发症，但却使患者丧失了生育能力，保留子宫的手术极易导致大出血和其他严重并发症。因而，选择合适的手术方式及围手术期处理，以减少胎盘植入术中术后出血并降低子宫切除率已经成为产科研究的热点问题。随着介入医学的不断发展，其在产科出血止血方面的应用技术也逐渐成熟，近年来控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入产时、产后大出血采用髂内动脉或子宫动脉栓塞。这种盆腔血管栓塞方法，往往是已经出现大出血后的一种补救方法。近来也有学者为减少这类患者剖宫产术中大量出血，对盆腔血管栓塞方法进行改进，不是在出现大出血后被动的进行盆腔血管栓塞，而是在剖宫产术前先行介入下子宫动脉预置管，然后再进行剖宫产术，待胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效地减少出血并降低子宫切除的风险。

    腹主动脉球囊阻断较前述剖宫产术前先行子宫动脉预置管+术中子宫动脉栓塞有其独特的优势：子宫动脉预置管需行双侧阻断，无论是术前双侧预置管还是术中栓塞一侧子宫动脉后再栓塞另一侧，操作时间均明显长于腹主动脉预置管，而腹主动脉球囊阻断操作相对简单，止血迅速，这对减少剖宫产术前胎儿放射线暴露及快速止血都非常重要。腹主动脉阻断基本上阻断了大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于子宫动脉栓塞，对强烈要求保留子宫者，由于子宫动脉栓塞阻断了卵巢部分血供，有可能影响卵巢功能，且有子宫动脉栓塞术后闭经的报道。而腹主动脉球囊阻断仅是在剖宫产术中暂时阻断盆腔血供，文献报道，阻断时间在30min内是安全的，不会造成盆腔脏器及下肢缺血坏死。我院的手术中绝大部分病例在这个时间内出血即可控制，且为防止类似并发症的发生，若术中出血没有得到控制，对腹主动脉阻断20min即放空充盈的球囊数分钟后再充盈，可有效减少并发症的发生。关于对围产儿的影响:文献报道，孕妇暴露X线放射剂量小于150mGy，不会对胎儿导致不良影响；国际辐射防护委员会提出，孕妇暴露放射剂量小于100mGy，不会对胎儿组织器官发育及功能造成不良影响。对于操作熟练的介入医生，放置腹主动脉球囊平均需要透视时间仅为数秒钟，射线剂量仅数个mGy。因此，由于操作时间短，放射线接触剂量极小，对孕妇及胎儿是安全的。

    当然，腹主动脉球囊阻断或其他盆腔血管球囊阻断仅仅是凶险性前置胎盘合并胎盘大面积穿透性植入剖宫产术中止血的一种辅助措施，因为它仅仅是一种暂时性阻断，剖宫产术中各种缝合止血技巧仍需贯穿其中，不同的产科专家在实际临床工作中也摸索出了不同的缝合止血方法，因此，随着新技术的使用及手术技巧的不断改进，相信术中出血将逐渐减少，相关的并发症也将随之减少。当然，最大限度地降低剖宫产率一直是我们追求的首要目标。

 

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