2015年子宫内膜异位症修订指南临床问题征集与分享活动妇产科在线

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如何有效的避免EMT术后复发？
黄秀峰解答：

　　在巧囊手术中，要做得好的话，会减少出血：第一、分清巧囊与正常组织的界限；第二、要慢慢剥除，速度过快的话容易损伤正常卵巢组织；第三、在卵巢门部位不要硬性撕裂，可以采用电凝处理一下，以减少出血，避免过多损伤卵巢功能。在卵巢手术中还是电凝止血比缝合要多，很少缝合止血，因为缝合止血需要把缝线拉得很紧，对卵巢的血供也会有影响。止血时，避免盲目止血，要边冲洗边点对点电凝止血，这非常重要。卵巢手术，不要过分止血，对于轻微的出血，不用着急止血，一般可以自凝的，而且手术不过分追求无血手术，对卵巢的损伤会小一些。很大的卵巢巧囊剥除后，可以松松得缝几针恢复卵巢的形态。另外妇科医生要重视术后的防粘连，对以后的生育有很大帮助。

　　膀胱、直肠上面的内异病灶，如果患者疼痛明显，可以处理。如果是单纯的DIE结节，手术清楚比较干净，可以术后不予药物治疗。但是从临床实际看深部浸润性内异症术后一定要长期药物治疗，40岁以下可以考虑避孕药。40岁以上的考虑曼月乐环。子宫小于八周的子宫腺肌病患者，可直接放置曼月乐，子宫大于8周以上的子宫腺肌病患者，可行GnRH-a治疗后再放置曼月乐。可以在肌注第二针时直接放置曼月乐，以减少放置曼月乐引起的不规则阴道出血，再有就是缓解症状。
卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，使用4-6个月的GnRH-a治疗，再次复发应该怎么处理？
专家解答：
　　目前对于子宫内膜异位囊肿复发的准确定义存在争议，手术中有未发现的微小的残存病灶，术后逐渐长大算不算复发呢？现在，复发一般指由于异位囊肿剥除不干净，残存包膜继续生长引起的。对于异位囊肿复发的问题，我们需要重点关注三个主要问题，第一是术前的准确评估，第二是术中的手术技巧，最后是术后的长期管理以及个体化治疗。目前腹腔镜是內异症手术的“金标准”。一般术前在准备手术时要考虑患者的年龄、生育要求、临床症状。术中我们要明确子宫内膜异位囊肿类型是什么，其中II型容易剥除，I、III型不容易剥除，容易出现残留，术后就容易复发。术中见到囊肿位置较深，一定要给患者敲响警钟，告知患者复发的几率很大。总所周知，子宫内膜异位症手术很麻烦，常常有粘连，并且粘连面积较大，因此手术当中的手术技巧、防粘连药物都要跟上。术后我们需要根据囊肿的性质和内异症的ARSM分期，结合患者年龄、有无生育要求和临床症状给予个体化的治疗。
    　这例患者患者术后短时间内出现复发。但是如果手术中病灶去除干净的话，根据临床统计，一年之后复发的比率只是2-3%，因此应该有信心，也有可能是其他一些问题引起的，比如包裹性积液的问题。包裹性积液实际上是就是粘连造成的，再次手术可能还会再次出现积液，量可能更多。所以治疗上可行穿刺明确诊断，如果是巧囊，可在穿刺后可用少量无水酒精处理一下。有些患者注射无水酒精后会出现腹痛加剧甚至感染等症状，必要的时候可以放引流管，症状会好转。
    　如果患者还有生育要求的话，从辅助生殖的角度来看，这样的患者不适宜再次手术。经过腹腔镜手术治疗后的患者约60%获得了妊娠，另外40%的患者反反复复，也行GnRH-a治疗及辅助生殖，但是仍然不能妊娠。对于这样的患者，再次手术也不能担保不再复发，尤其是对卵巢功能会产生很大的影响。对于这类患者，可以进行保守的治疗，但要积极地助孕，如6-9个月无效的话，接受辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）亦称医学助孕。ART包括人工授精（ArtificialInsemination，AI）、体外受精-胚胎移植（InVitroFertilizationandEmbryoTransfer，IVF-ET）。对于一些未婚的女性，不具备生育条件的可以先行人工取卵，卵子冷冻。
    　所以内异症的手术本来就需要慎重，术前评估，对手术技术的要求也很高。第二次手术就应该更加慎重，对于术后复发的患者，一部分可以二次手术，一部分需要延迟手术。
问题总结：确实，对于复发病例，要评估一下病灶大小以及有无生育要求，还要评估一下卵巢的功能，这非常关键。对于有生育要求但卵巢功能减退的患者，不要轻易再次手术。在手术剥除囊肿时，应该轻柔一点，不要追求速度，保持良好的层次，减少出血。另外对电凝的使用也要谨慎，一定要点到为止，最大程度保留卵巢的功能。
患者5-6年前体检发现单侧巧克力囊肿5-6cm，腹腔镜手术剥除并在术后配合药物治疗。1年后复发，但意外怀孕，产后7-8月月经复潮，痛经加重。彩超发现双侧卵巢巧克力囊肿2-3cm。现在又过了3年，痛经明显很纠结是手术治疗还是保守治疗。
专家解答：
　　首先子宫内膜异位症是一个慢性病，它的治疗是一个长期的过程，需要持续的长期管理。这位患者比较幸运，术后自然受孕，生产后再次复发。子宫内膜异位症主要有三个症状，疼痛、包块、不孕。患者已经没有生育要求，首要解决疼痛及包块的问题。应该首选GnRH-a进行保守治疗，之后宫内放置曼月乐。如果包块进一步加大，患者疼痛症状严重影响生活治疗，再选择手术治疗。但是如果现在痛经很严重，影响生活，可以考虑直接再次手术。但是此次手术之后要采取规范化的方法预防复发。
问题总结：我们用了20-30分钟把子宫内膜异位症复发的问题进行了全面的讨论。首先复发的定义，其实复发与未控很难区别，就像一个卵巢癌患者，很难说是复发还是未控。对于子宫内膜异位症患者，经过手术基本减灭和消除病灶及药物的附加治疗后症状完全消除，一年后又重新出现包块、结节或者疼痛，称为复发。当然这与原来手术状况和内异症分期有很大关系，原来术后复发率达28%，现在不到10%。复发以后重要的症状是疼痛再次出现，或者再次出现包块。根据临床观察，术后病理证实为子宫内膜异位囊肿，术后半年再次出现盆腔包块，通常是包裹性积液，超过一年，可能是巧囊复发。下一步就是怎么处理？要考虑患者有没有生育要求。如果有生育要求要积极解决，采取有效的助孕措施，例如IVF。其次对于疼痛，可以通过药物治疗例如GnRH-a、曼月乐、口服避孕药等，应该是可以解决的。手术一定要慎重，如果包块很大，才考虑手术治疗。因为每一次手术，都是对卵巢功能的一次破坏。因此，对于复发的患者，不孕要积极助孕，疼痛要解决症状，手术要慎重评估。
对有生育要求的卵巢子宫内膜异位囊肿，比较好的处理方法和时机是什么？对于内异症合并宫腔粘连高龄未育女性，该如何处理？子宫内膜异位症患者短期不想生育该如何处理？子宫内膜异位症手术后很快复发，合并不孕该如何处理？
专家解答
　　首先子宫内膜异位症患者合并不孕，应该积极的手术探查，手术探查的目的为：祛除病灶，恢复解剖，对生育系统进行评估，恢复良好的状态，为妊娠创造良好的条件。对于巧克力囊肿或者内膜异位、宫腔粘连及高龄未孕的患者，应该积极的治疗不孕不育，尽快取卵。当然我们还是建议进行手术治疗。根据Mata分析目前子宫内膜异位症手术后妊娠率为40%-50%之间。另外手术还可以去除病灶，如果宫腔粘连不祛除，不管做什么也不可能妊娠。同事输卵管功能也需要在术中评估。但是对于高龄的子宫内膜异位症患者辅助生殖，不管有无宫腔粘连，首先要考虑卵巢储备功能。而年龄与卵巢储备功能有很大的关系。最好控制在40岁左右，因为超过40岁不符合正常的辅助生殖要求，但对于个别发生意外的患者，经过评价也可以考虑。再有，辅助生殖的成功率越来越高，丛移植周期算起，自1978年开始，第一个十年，浙江省辅助生殖的成功率为10%，第二个十年为20%，第三个十年为40-50%，现在是第四个十年，可以达到60%。
问题总结：子宫内膜异位症的治疗原则的二十八字方针是：1、消灭和减除病灶、2、减轻和消除疼痛；3、避免和减少复发；4、促进和改善生育。对于不孕的治疗要积极，一般来讲，35岁以后女性的卵巢功能明显下降。对于I期、II期轻症子宫内膜异位症患者，手术后可以有一个短期（半年左右）期待自然受孕的过程，如果未受孕，要积极的转到辅助生殖中心。对于III期、IV期重症子宫内膜异位症术后要求生育患者，要抓住半年到一年的黄金时期，积极进行辅助生殖治疗。如果超过3年未孕，子宫内膜异位症复发，一切还要重来。
对需要保留生育功能的子宫内膜异位症患者卵巢手术如何处理？电凝创面怎么处理？是电凝好还是缝合好？膀胱、直肠有内异病灶粘连怎么处理？深部浸润性内异症怎么处理？子宫腺肌病怎么处理？
专家解答
　　在巧囊手术中，要做得好的话，会减少出血：第一、分清巧囊与正常组织的界限；第二、要慢慢剥除，速度过快的话容易损伤正常卵巢组织；第三、在卵巢门部位不要硬性撕裂，可以采用电凝处理一下，以减少出血，避免过多损伤卵巢功能。在卵巢手术中还是电凝止血比缝合要多，很少缝合止血，因为缝合止血需要把缝线拉得很紧，对卵巢的血供也会有影响。止血时，避免盲目止血，要边冲洗边点对点电凝止血，这非常重要。卵巢手术，不要过分止血，对于轻微的出血，不用着急止血，一般可以自凝的，而且手术不过分追求无血手术，对卵巢的损伤会小一些。很大的卵巢巧囊剥除后，可以松松得缝几针恢复卵巢的形态。另外妇科医生要重视术后的防粘连，对以后的生育有很大帮助。
　　膀胱、直肠上面的内异病灶，如果患者疼痛明显，可以处理。如果是单纯的DIE结节，手术清楚比较干净，可以术后不予药物治疗。但是从临床实际看深部浸润性内异症术后一定要长期药物治疗，40岁以下可以考虑避孕药。40岁以上的考虑曼月乐环。子宫小于八周的子宫腺肌病患者，可直接放置曼月乐，子宫大于8周以上的子宫腺肌病患者，可行GnRH-a治疗后再放置曼月乐。可以在肌注第二针时直接放置曼月乐，以减少放置曼月乐引起的不规则阴道出血，再有就是缓解症状。
如果患者有大小约7 公分的卵巢巧克力囊肿，她应该选择手术还是药物治疗？囊肿有破裂、恶变的可能。
Jo Kitawaki 教授：
　　毫无疑问要选择手术。一般我们根据巧克力囊肿体积来决定是否要手术。根据指南推荐，大于4 公分的考虑手术，但是医生会把这个值设得更低。
子宫腺肌病，病变多大可以做手术？
段华教授：
　　子宫腺肌病的保守性治疗，是最近几年才开展得比较多的尝试治疗方法。子宫腺肌病与子宫肌瘤最大的区别在于它的界限不清。纵观现在临床中报道的治疗腺肌病的各种术式，个人觉得针对有生育愿望、病灶不大的患者可以采取保守性手术。对于局灶性病变可以做局部挖除。
巨大巧克力囊肿破裂后如何处理？
张震宇教授：
　　对于巧克力囊肿，初次手术病灶切除要彻底，尤其是深部内异灶。理想的手术效果是子宫直肠陷凹重建，同时也要拿捏好病灶切除的尺度，尽量保护正常的卵巢组织。子宫内膜异位症术后药物治疗要规范化，尤其是药物的选择和疗程。一般选择GnRHa 类药物治疗4-6 个月。症状缓解后，如无生育要求可继续予避孕药治疗预防复发。
一生育期女性，曾因一侧交界性卵巢囊腺瘤合并巧克力囊肿，行一侧附件切除。术后予GnRHa 药物治疗并随访B 超，后期B 超提示：另一侧卵巢再次发现囊肿（直径6cm）合并子宫肌腺症（子宫直径8cm），囊肿呈多房性，交界性囊肿不能除外，巧克力性囊肿不能除外，如再次行手术，有再次附件切除可能，如行囊肿剥除，则对卵巢功能损伤巨大。而患者有强烈生育要求，如囊肿进一步发展则影响卵泡的发育，影响取卵，该如何决定治疗方案？
( 专家解答) ：
　　专家一致赞同先行GnRHa 类药物治疗控制囊肿的大小，毕竟手术对卵巢功能损伤较大。如囊肿增大，需考虑交界性囊肿复发的可能。
患者在使用曼月乐环以后出现性交痛、非经期疼痛，影响日常生活，是否可以继续使用抑那通治疗，如果使用，一般用几次？
张绍芬教授：
　　对于病情比较严重或复杂的子宫腺肌症的患者使用曼月乐后可能会有子宫大小的反跳，还有出血问题，中间可以加用抑那通，如果病情较重，可以用到6 针。

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