先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江省乐清市人民医院张霜艳主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：27岁

就诊：2024-08-01就诊于浙江省乐清市人民医院


病史采集


1、主诉：停经45天，因“先兆流产、宫腔积液”复诊。


2、现病史：末次月经2024-06-16，自妊娠以来HCG、雌二醇增长较慢，孕酮一直处于低水平；2024-07-29无诱因出现轻微腹痛，少许阴道出血，超声检查提示宫内早孕、宫腔积液、子宫动脉血流阻力偏高，给予叶酸片0.4 mg口服qd、原研地屈孕酮片10 mg口服q8h、那屈肝素钙注射液0.4 ml皮下注射qd、黄体酮注射液40 mg肌注qd治疗，两天后阴道出血干净，继续随访观察中。


3、既往史：否认慢性疾病史。


4、月经史：平素月经规则，周期30天，持续5~6天，无痛经，末次月经2024-06-16。


5、婚育史：0-0-1-0，2023年9月孕8周时胎停育，检查胚胎染色体异常，夫妻染色体正常。


6、个人史：无殊。


7、家族史：无殊。


8、体格检查：血压118/79 mmHg，呼吸19次/分，脉搏90次/分，体温36.6°C。


9、专科检查：外阴正常，阴道通畅，内见少量淡黄色分泌物，宫颈光滑，阴道及宫颈未见出血。


10、辅助检查（2024-08-02）

激素检查：血β-HCG 29414.68 mlU/ml，雌二醇2431 pmol/L，孕酮73.27 nmol/L。


其他实验室检查：血小板聚集偏高，D-二聚体（-），同型半胱氨酸（-），自身免疫指标（-），内分泌指标（-）。


妇科超声检查（2024-07-27）：子宫前位，形态饱满，宫腔内见一个大小约1.1 cm*0.9 cm*0.9 cm的孕囊样结构，囊内可见卵黄囊，胚芽未见，孕囊旁可见范围约2.1 cm*1.1 cm*1.1 cm的液性暗区。


子宫动脉彩超影像（2024-07-29）：子宫动脉CDFI及PW血流动力学分析

左侧PSV：40.0 cm/s，RI：0.91，S/D：9.65，PI：3.15

右侧PSV：45.4c m/s，RI：0.89，S/D：8.94，PI：2.62


诊断

 

1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产、血栓前状态、宫腔积液、不良孕产史。

     

2、诊断依据：

a病史：停经45天，腹痛、阴道流血，有胎停育病史，宫腔积液、子宫动脉血流阻力偏高、血小板聚集偏高治疗中。

b辅助检查：血β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕、宫腔积液、子宫动脉血流阻力偏高，血小板聚集偏高。


治疗


1、药物治疗：原研地屈孕酮片口服10 mg q8h，那屈肝素钙注射液0.4 ml皮下注射qd，黄体酮注射液40 mg肌注qd，滋肾育胎丸口服5 g tid。


2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，避免性生活，定期复查；如有不适或异常，请及时就诊。


随访


妇科超声检查（2024-08-06）：宫腔内见一个大小约1.9 cm*2.4 cm*1.3 cm的孕囊，囊内可见卵黄囊，胚芽长0.6 cm，可见原始心管搏动；孕囊旁可见范围约1.9 cm*1.5 cm*1.1 cm的液性暗区；双侧附件区未见明显异常回声包块，盆腔内未见明显液性暗区。


子宫动脉彩超影像（2024-08-06）：子宫动脉CDFI及PW血流动力学分析

左侧PSV：36 cm/s，RI：0.77，S/D：4.65，PI：1.15

右侧PSV：35.4 cm/s，RI：0.86，S/D：7.94，PI：2.12


患者使用以上药物治疗1周后复查，血小板聚集下降，超声检查提示宫腔积液减少，子宫动脉血流阻力下降。之后继续同前用药，2周后复查，超声检查提示孕囊旁积液明显减少，遂停那屈肝素钙、黄体酮等药物，单用原研地屈孕酮片口服10 mg q12h，至孕12周胎儿颈项透明层厚度（NT）检查正常，无宫腔积液，遂停用地屈孕酮片。


诊疗体会


1、该病例先兆流产的可能原因及机制分析

该病例自妊娠5~6周以来hCG、雌二醇增长较慢，孕酮一直处于低水平，于孕6周出现轻微腹痛，少许阴道出血，超声检查提示宫腔积液。孕期病理性因素导致宫腔积液的最常见原因是绒毛膜下血肿（SCH）。SCH指部分绒毛膜与底蜕膜剥离，引起血管破裂，血液聚集于绒毛膜与底蜕膜之间形成血肿，通常于妊娠早期通过超声诊断。约1/3的SCH患者并无症状，在常规孕检时发现；部分患者可能出现腹痛及阴道流血等先兆流产症状。多项研究显示，SCH是影响妊娠结局的一个重要因素，≤孕8周发生SCH者，流产及早产风险明显增加。孕期SCH也可增加晚期流产、早产、胎盘早剥、胎膜早破、新生儿窒息等不良妊娠结局的风险。


该例患者同时伴有血小板聚集偏高、子宫动脉血流阻力偏高等血栓前状态。子宫动脉血流可以反映子宫的血流灌注情况，如果子宫动脉血流异常，可能导致胚胎反复种植失败、胚胎发育不良、先兆流产、复发性流产等。黄体期及早孕期子宫动脉血流阻力增高、子宫血流灌注不足是先兆流产、复发性流产的一个重要因素，可以预测妊娠高危人群，推测妊娠并发症等。因此，在发现子宫动脉血流异常后早期加以干预，可以改善子宫动脉血流供应，可能有利于降低流产风险。


2、该病例保胎治疗的药物选择

该例患者同时伴有血小板聚集偏高、子宫动脉血流阻力偏高等血栓前状态和宫腔积液这两种妊娠高危因素，故予以地屈孕酮口服、黄体酮针肌注联合低分子肝素、中药滋肾育胎丸治疗，及时处理妊娠过程中的异常情况。治疗随访中发现其子宫动脉血流阻力下降、宫腔积液逐渐减少，密切随访至孕13周，超声检查提示胎儿发育正常，保胎成功。


地屈孕酮是目前功能和结构最接近天然黄体酮的口服孕激素类药物，是指南推荐的黄体支持和先兆流产防治的优选药物。地屈孕酮与孕激素受体有极强的亲和力，通过补充患者体内的黄体功能，参与母胎免疫调节，降低妊娠子宫的兴奋性，减少宫缩，改善子宫血流灌注，促进血肿吸收，减轻流产相关症状，从而发挥黄体支持和保胎作用。此外，地屈孕酮口服方便，不良反应少，安全性较高。


低分子肝素可能在降低子宫动脉血流阻力、增加子宫血流灌注方面起到重要作用。低分子肝素不仅可以有效预防血栓形成，改善胎盘的血流供应，促进脐带血营养物质交换，还具有抗炎作用，有助于稳定子宫内环境，有利于胎儿成长。


3、该病例的诊疗过程对临床工作的启示

本人在临床实践中发现，先兆流产的发病原因非常复杂，既可能是单一因素，也可能是混杂的多种因素共同导致。因此，在检查和检验方面尽量考虑周到，找到病因，做到精准诊断、精准治疗。该病例血小板聚集偏高、子宫动脉血流阻力偏高等血栓前状态同时伴有宫腔积液，应用传统的单药治疗方法不能很好地改善妊娠结局，故采用地屈孕酮、黄体酮针肌注联合低分子肝素、中药滋肾育胎丸治疗更能显著改善患者症状，进一步提高保胎成功率，且不增加不良反应的风险。 


近年来随着医学模式的转变，地屈孕酮联合低分子肝素、中药保胎治疗已被广大患者接受和认可。从本例患者的诊疗过程可以看出，经过地屈孕酮、黄体酮针、低分子肝素、中药滋肾育胎丸联合治疗，患者的子宫动脉血流阻力下降，宫腔积液逐渐减少。对于这样的妊娠高危患者，后期仍然需要密切监测胎儿发育，帮助患者平稳度过孕期，顺利生产。


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病例提供医生

张霜艳 主任医师



浙江省乐清市人民医院妇产科主任医师，产科门诊主任。

从事妇产科临床工作25年余，熟练掌握妇产科各种常见病、多发病的诊治，在产科高危妊娠、复发性流产、妇科内分泌、围绝经期疾病、宫颈疾病等方面具有丰富的诊治经验，曾赴温州医科大学附属第一医院妇产科和北京大学第一医院妇科门诊进修学习。在国家级、省级刊物上发表多篇专业论文，主持温州市科技局、乐清市科技局课题数项，并荣获乐清市科学技术进步二等奖。

社会兼职：温州医科大学兼职副教授、温州市第十四届人大代表、温州市医学会围产医学会青年委员、温州市司法鉴定委员会产科专家、乐清市医学会妇产科分会委员。