摘要目前，我国以年龄60岁以上作为老年人的标准，而世界卫生组织（WHO）将60～74岁划归为年轻老年人，75岁以上才称为老年人。老年女性是妇科疾病的高发人群，老年人常合并多种基础疾病，组织器官不断衰老退化，机体储备功能下降，围手术期的并发症发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，成为临床需迫切关注的问题。本共识包括了围手术期术前、术中、术后的管理建议，旨在实现围手术期的标准化管理，力争达到平稳康复的预期，保障患者安全和手术治疗后的生活质量，提升医疗品质。


本共识推荐级别及其代表意义见表1。

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术前管理


老年患者作为特殊群体，其术前管理重点包括基于风险的分层管理、营养状态评估与干预、基础疾病专科管理、血栓风险评估与预防、麻醉风险评估等。


1.1  初筛分层管理


在拟定老年患者手术时，应根据妇科疾病本身、体能状态、合并症类型及程度、生活习惯、既往用药史等进行分层管理，个体化诊疗方案尤为重要。根据病史及体格检查，将老年患者分为适合直接手术和需要进行术前康复（也称预康复）两类。


1.2  营养状态评估及干预


营养干预是预康复的重要组成部分，老年妇科患者常合并营养不良及营养风险问题，营养缺乏也会增加妇科疾病（尤其是恶性肿瘤）的易感性。晚期妇科肿瘤患者多合并营养不良，营养筛查和评估是判断手术耐受性、并发症及预后的重要环节。


贫血和低蛋白血症是营养不良的直接证据。当判断患者存在营养不良或营养不良风险时，应积极进行营养干预。


推荐意见：推荐营养风险筛查表（NRS-2002）为老年妇科患者首选的营养风险筛查工具，评分≥3分提示存在营养风险，推荐进一步联合《老年人营养不良风险评估表》、白蛋白及血红蛋白水平等评估营养不良程度；存在营养不良风险及营养不良患者，推荐进行包括营养咨询、饮食调整、肠内及肠外营养支持等营养干预，纠正患者营养状态（推荐等级：2A类）。


1.3  体能状态评估及干预


对老年患者来说，体能状态评估可以了解患者的生理功能储备和状态，与手术入路、手术范围等手术因素密切相关。老年妇科患者术前体能状态干预包括营养、理疗、运动、老年病、康复等多方面，涉及多学科协作，根据评估结果提出干预方案。当存在衰弱和肌肉减少症时，需进行运动干预，制定相应的运动处方。


推荐意见：对老年妇科患者，需进行体能状态评估，通过5-mFI量表、ECOG评分筛选虚弱人群，对其进行包括营养、运动、理疗、老年病、康复等多方面涉及多学科的团队制定个体化干预措施，恢复体能状态，以利于更好地耐受手术（推荐等级：2A类）。


1.4  合并症评估及处理


（1）心血管疾病

心血管疾病是老年女性患者最常见的合并症。老年患者心血管储备功能降低，围手术期发生心血管意外风险增加。围手术期主要心脏不良事件（MACE）包括术后心脏骤停、心肌梗死和心力衰竭，是非心脏手术患者围手术期并发症和病死的重要原因。


推荐意见：对老年妇科女性患者，尤其是合并心血管基础疾病者，应进行心血管疾病风险评估，心血管功能较差的患者，应由心内科医生进行围手术期药物管理，同时麻醉师进行术中管理，以降低围手术期心血管相关并发症发生风险（推荐等级：2A类）。


（2）呼吸系统疾病

老年人肺功能通常明显下降，肺的顺应性差，围手术期耐受性降低，容易发生肺部疾病并发症。因此，为保证老年人围手术期安全，对于既往有呼吸系统疾病、吸烟史或近期曾有上呼吸道感染等高危患者术前应行全面检查，以评估肺功能是否符合手术标准，必要时应用药物改善肺功能后再行手术。


推荐意见：推荐术前进行常规肺功能评估，术前6～8周戒烟，必要时进行肺功能锻炼和围手术期氧疗（推荐等级：2A类）。


（3）内分泌系统疾病

妇科疾病多与激素相关，可能合并有代谢相关疾病。围手术期发生高血糖和低血糖均为手术后并发症和死亡事件发生的危险因素。甲状腺功能异常也是老年女性常见的内分泌系统合并症。


推荐意见：老年妇科女性主要内分泌疾病为糖尿病，围手术期血糖推荐空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2h血糖≤10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜8%。存在甲状腺功能异常的患者，进行大型或高风险手术时及时药物调整甲状腺功能（推荐等级：2A类）。


（4）静脉血栓栓塞（VTE）风险评估与预防

VTE是老年患者术后常见的并发症，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。高龄、恶性肿瘤、手术均为血栓危险因素。临床多采用Caparini评分模型对手术患者进行围手术期血栓风险预测。


推荐意见：老年妇科患者，血栓风险评分中危及以上者推荐常规进行下肢深静脉超声检查和D-二聚体检测，根据风险评分进行机械预防或药物预防，降低围手术期血栓风险。因合并症正在进行抗凝或抗血小板治疗的患者，可考虑采用低分子肝素桥接（推荐等级：2A类）。


1.5  心理状态评估


老年妇科患者常因疾病本身或社会经济等原因出现不同程度的心理问题如抑郁、焦虑等，影响手术和治疗效果。焦虑抑郁量表（HADS）等评分工具鉴别是否存在焦虑抑郁问题。老年女性患者的围手术期心理干预有其特殊性，针对生殖器官的切除，妇科医生应给予相应的疏导，帮助患者理解手术的目的和预期治疗效果。


1.6  麻醉评估


麻醉评估是老年女性术前评估的重要组成部分，目前常用的工具为ASA分级，于麻醉前根据患者体质状况和手术危险性进行分类，用于评估患者的功能储备和麻醉风险，但ASA分级未纳入年龄。


术中管理


据统计，老年患者围手术期并发症的发生率和病死率更高，术中管理重点包括手术入路选择、手术范围的个体化、术中生命体征监测、液体管理、药物管理等。


2.1  手术入路选择


老年女性生殖系统萎缩，手术入路的选择应根据患者病情、术前各器官功能评估而定，须强调做到个体化评估和管理，充分综合考虑患者基础状态、手术耐受程度、疾病治疗需要及术后可能的治疗措施，以及所在医院综合诊治的能力，最大限度地保障患者围手术期安全。


2.2  手术安全管理


（1）基础生命体征安全管理


血流动力学管理

建议采用“目标导向液体疗法”，不仅保证充分的器官组织液体灌注，而且还可有效防止灌注过多导致的肺水肿或急性心衰等并发症。当患者出现心动过缓或低血压时，可适当加快输液速度，必要时使用血管活性药物。


体温管理

术中低体温不仅增加手术出血量、影响凝血功能、增加术后感染风险，甚至可引起严重心脑血管事件发生。为最大限度地减少不良事件，需及时识别和治疗低体温的原因，注重术中体温监测，必要时采用加热毯、加温输液器、温热冲洗液冲洗等保温措施，预防低体温的发生。


（2）手术弹性化管理

在制定手术方案时，应结合患者病情及身体状态综合判定手术范围，预计手术时间、术中出血量、术后可能出现的并发症等均应在术前做好充分预案。手术时麻醉医生应随时与手术医生沟通，以便及时调整手术体位、入路、范围，必要时甚至需中断手术调整患者状态。


（3）术中出血防控

老年女性常合并心脑血管合并症，术前可能长期口服抗血小板药物，增加了围手术期出血风险。为降低手术出血风险，常需在专科医生指导下临时停用或换用药物，为避免停药期间血栓栓塞或并发症加重，术后需及时恢复用药，因此术中确切止血尤为重要。


（4）预防性应用抗生素

预防性应用抗生素是预防手术部位感染的一项重要措施，一般根据手术切口类别、手术时间、发生感染的危险性等综合考虑。


推荐意见：老年患者围手术期并发症的发生率和病死率更高，基于多学科协作选择合适的手术方案，注意术中体温、血流动力学、呼吸等重要指标的监测及管理（推荐等级：2A类）。


术后管理


老年患者通常在术后3天内出现意外或并发症。因此，术后应密切监测患者生命体征及各项指标，帮助患者尽快恢复，对于高龄患者需循序渐进做好术后活动的指导工作。接受微创手术的老年患者实施加速康复外科（ERAS）有可能对预后产生积极影响。


3.1  生命体征监测


（1）体温管理

需要注意术后低体温和术后发热。

术后除注意保暖外，在输注低温液体和库存血液时，建议使用加温装置，预防低体温的发生。

术后发热多为吸收热或感染所致。术后应避免长时间留置尿管、引流管，以降低导管相关感染。


（2）血氧管理

老年患者常有呼吸系统合并症，呼吸功能下降，术后可能出现低氧血症、肺炎、肺栓塞等并发症，术后保持气道通畅、鼓励排痰、应用雾化和化痰药物、早期离床活动、预防性抗凝药物应用等可降低严重呼吸系统并发症。


3.2  麻醉相关不良反应


术后谵妄是老年患者麻醉后常见的术后并发症，可能会导致一系列不良临床后果甚至围手术期死亡。恶心、呕吐是老年人常见的麻醉相关并发症，可能增加老年人术后并发症的发生。目前推荐多药联合预防恶心、呕吐。


3.3  术后疼痛管理


术后疼痛可诱发血压升高、呼吸受限，影响机体内环境稳定，不利于老年人安全度过围手术期，药物治疗是老年患者术后镇痛最常用、最有效的干预措施。


3.4  术后胃肠道功能恢复


老年患者胃肠道功能恢复缓慢，应遵照ERAS理念尽早经口补充营养。推荐老年人采用术后假食（如咀嚼口香糖）、早期离床活动、预防电解质紊乱（如低钾血症）、早期经口进食、中医康复、减少阿片类药物的应用等方法进行预防，必要时联合促胃动力药物（如选择性5-羟色胺受体激动剂）促进胃肠蠕动。


3.5  术后抗凝


参照G-Caprini模型，老年妇科患者术后多为中、高危血栓风险人群，根据模型评分，若无抗凝禁忌证者应术后积极预防性抗凝治疗，一般术后24小时启用，恶性肿瘤患者，推荐药物预防时间达术后4周。


推荐意见：老年患者术后应注意镇痛、止吐；应避免长时间留置尿管、引流管等；遵照ERAS理念早期进食和活动，积极预防性抗凝，有助于患者安全度过术后恢复期（推荐等级：2A）。


结语


老年妇科患者手术的管理需要多学科团队的共同参与，包括手术医生、麻醉师、护理人员等。老年人特殊的生理特点及多合并其他疾病，术前全面评估、积极准备、选取适当的手术方式，术后严密监护、预防并及时处理术后并发症、给予合理的心理干预，能够帮助老年女性安全度过围手术期。


来源：中国老年医学学会妇科分会.老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(5)：541-548.