第十届全国阴道镜与宫颈病理学（CSCCP）大会于2024年5月11日在天津盛大开幕，主会场观者云集，座无虚席。期间，北京协和医学院的乔友林教授担任主席，复旦大学附属妇产科医院的隋龙教授担任讲者，紧扣2024年全球宫颈癌筛查最新热点，为在场各位同行解读了刚刚发布的《2024 ASCCP p16/Ki-67细胞学双染指南》。


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图1 隋龙教授《2024 ASCCP p16/Ki-67细胞学双染指南解读》


全球首个推荐p16/Ki-67细胞学双染指南的意义


隋龙教授指出：宫颈癌领域的两个前瞻性大样本多中心研究，推动了宫颈癌筛查策略的持续变革，助力全球消除宫颈癌。

 

ATHENA研究是美国本土最大型前瞻性多中心宫颈癌筛查临床试验，研究显示HPV 单独初筛优于细胞学单独初筛以及和联合筛查效能相似。基于该项里程碑研究，美国FDA于2014年批准罗氏的cobas HPV作为首个可用于HPV 单独初筛的产品，基于此，2015年ASCCP联合多个协会制定了过渡期指南，推荐HPV 单独初筛用于宫颈癌筛查。

 

IMPACT研究也是罗氏在美国启动的另一个前瞻性多中心临床研究，结果显示，p16/Ki-67细胞学双染检测在HPV单独初筛阳性后的分流方面优于细胞学分流。2020年FDA批准罗氏诊断CINtec PLUS作为首个p16/Ki-67细胞学双染检测，用于cobas HPV阳性后的分流。而今年3月ASCCP重磅发布了“持久更新指南”（Enduring Guideline）—《使用 p16/Ki67双染检测来管理HPV检测阳性个体的推荐》，推荐“CINtec PLUS细胞学双染检测可用于HPV阳性结果的分流。风险评估的结果跨越不同人群种族”。

 

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图2 宫颈癌筛查策略的持续性变革

 

指南的三个关键要点

 

隋龙教授强调，这个指南强调了有三个关键点（Key Points）：

①指南推荐仅限于FDA批准的p16/Ki-67双染细胞学检测。目前罗氏的CINtec PLUS是唯一FDA批准的；

②指南推荐仅限于无症状的女性；

③双染多轮筛查或特定临床场景的数据有限，指南无法对所有双染相关的应用场景进行推荐。

 

资源利用率模型

 

指南设计一个资源利用率模型。采用凯撒的IMPLEMENT和IRIS研究以及密西西比的跨步研究的风险数据作为计算的基础，设定了100,000例的筛查人群，进行HPV初筛或HPV和细胞学联合筛查，HPV阳性结果分别用双染和细胞学进行分流，并进行3年随访。该模型评价了阴道镜转诊数量、门诊数量、检测数量以及累计诊断发现CIN3+的时间（年）。

 

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图3 2024年双染指南的资源利用率模型

 

临床管理推荐

 

①推荐1：HPV（不分型）初筛阳性， p16/Ki-67细胞学双染可以分流 (A-II)，资源利用率模型显示双染比细胞学减少了40%的CIN3诊断时间（减少延误诊断），同时减少了12%的阴道镜数量。

 

②推荐2：HPV(12+2)初筛阳性， p16/Ki-67细胞学双染可以对其他12高危亚型阳性进行分流 (A-II)，资源利用率模型显示双染比细胞学，减少了22%的CIN3诊断时间（减少延误诊断），同时减少了11%的阴道镜数量。

 

③推荐3：在联合筛查的场景下，p16/Ki-67细胞学双染可以对HPV（不分型）阳性/其他12高危亚型阳性，细胞学NILM/ASC-US或者LSIL进行进一步分流管理（A-II）资源利用率模型显示：增加双染分流，和现有方案相比，虽然增加了5.7%的检测数量，但减少了64%的CIN3诊断时间（减少延误诊断），同时减少了11%的阴道镜数量。

 

④对于异常筛查结果/阴道镜后/治疗后的随访，也可以在现有随访方案的基础上，增加p16/Ki-67细胞学双染进行分流（B-II）。对于连续3轮（每一轮间隔1年随访）检测结果为其他12高危亚型阳性、双染阴性，可以继续选择1年随访，或者转诊阴道镜（C-III）。


⑤对于p16/Ki-67细胞学双染为“不满意结果”，可以在不晚于4个月的时间，重新采样。

 

更好的风险辨别能力，简化筛查方案

 

隋龙教授指出：p16/Ki-67细胞学双染比细胞学有更好的风险辨别能力，无需考虑历史筛查结果，极大简化了筛查的方案，让临床医生更容易掌握和运用。

 

另外，对于HPV 16,18亚型阳性，双染阴性的CIN3+风险是低于阴道镜转诊阈值，可以考虑一年随访，但HPV16,18亚型的阳性和宫颈癌密切相关，需要补充双染和宫颈癌的研究数据，在补充数据的过渡期内，指南仍然推荐HPV16,18阳性，直接转诊阴道镜。

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图4  2024年双染指南中的推荐及其资源利用率模型

 

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图5 隋龙教授大会现场解读指南

 

最后，乔友林教授总结道，随着科学的不断发展，宫颈癌筛查经历了从简到繁，到现在的从繁到简，因此非常期待未来筛查策略的简单化。也许有可能，将来的宫颈癌筛查就是HPV初筛，HPV阴性随访，HPV阳性用双染分流，这样简化的宫颈癌筛查分流管理策略可操作性更强，才能真正造福更多患者，加速消除宫颈癌的全球战略。


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图6  乔友林教授作最后总结


参考文献：

Clarke MA, Wentzensen N, Perkins RB, Garcia F, Arrindell D, Chelmow D, Cheung LC, Darragh TM, Egemen D, Guido R, Huh W, Locke A, Lorey TS, Nayar R, Risley C, Saslow D, Smith RA, Unger ER, Massad LS; Enduring Consensus Cervical Cancer Screening and Management Guidelines Committee. Recommendations for Use of p16/Ki67 Dual Stain for Management of Individuals Testing Positive for Human Papillomavirus. J Low Genit Tract Dis. 2024 Mar 6.


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