相信大家都有这样一种感觉，以前的人说怀就怀，怀孕生产好像是件很容易的事。
现在很多人在自己的身边就能看到，一对夫妻结婚好几年，想怀却久久不能如愿，想生个宝宝是越来越难了。本期，南方医科大学珠江医院毛梦丽医生带来了一例典型案例。患者3年前因不孕就诊，经过手术和药物治疗后成功怀孕生产。3年后，她又来了，想要个二宝，这次她能如愿吗？让我们一起来看看吧。基本信息：31岁女性，已婚已育，于2023-08-15入院。现病史：2023-07因未避孕性生活1年余未孕而就诊，行白带常规、卵巢功能、甲状腺功能、免疫相关检查未见明显异常；输卵管超声造影检查提示双侧输卵管通畅（左侧盆腔粘连），宫腔粘连带（体部中下段后壁）。2023-06男方外院行精液检查未见明显异常。门诊以“继发性不孕症、宫腔粘连？”收入院。既往史：2020-07曾因未避孕性生活2年余未孕而就诊，于本院行“腹腔镜下子宫内膜异位病灶电灼术+盆腔粘连松解术+宫腔镜手术”，术中内异症生育指数（EFI）评分9分，诊断盆腔子宫内膜异位症I期。术后予GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射治疗，共计3次。2020-12于外院确认妊娠，之后顺利分娩。月经史：平素月经规律，7/25~26天，经量中，色红，偶有轻度痛经，无需服止痛药。末次月经2023-08-06，前次月经2023-07-14。其他病史：平素身体健康，否认急性传染病史，否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等系统疾病史，否认外伤史。否认食物及药物过敏史，否认输血史。专科检查：外阴正常，阴道畅，中量白色分泌物；宫颈口呈经产型，宫颈常大，光滑，无接触性出血，宫体前位，稍增大，饱满质硬，双附件未及异常。经阴道超声（2023-03-20）：子宫、双侧卵巢未见明显异常。子宫前位，大小：54 mm*44 mm*53 mm，轮廓清晰，形态正常，宫腔模糊，内膜厚12 mm；宫壁回声欠均匀，未见明确光团。宫颈回声尚均匀。右侧卵巢大小32 mm*20 mm*25 mm，左侧卵巢大小26 mm*14 mm*24 mm。
经阴道输卵管超声造影（2023-07-24）：双侧输卵管通畅（左侧盆腔粘连），宫腔粘连带（体部中下段后壁），宫腔形态正常。前位子宫，大小约53 mm*47 mm*51 mm，包膜光滑完整，实质回声均匀，宫腔内见水囊回声；子宫与盆腔组织间移动度好，右卵巢移动度好，左卵巢移动度差；宫颈长38 mm，回声尚均匀；右卵巢位于中外侧，左卵巢位于中旁侧；右侧卵巢大小约30 mm*22 mm，左侧卵巢大小约28 mm*20 mm；提示子宫、双附件未见明显异常。
腹腔镜下见子宫稍大，前壁饱满，质地硬，子宫腺肌病表现；子宫表面炎性粘连，活动度可。道格拉斯窝可见部分腹膜缺损，膀胱子宫腹膜反折可见子宫内膜异位病灶。双侧输卵管通畅，左侧输卵管自峡部起至壶腹部与子宫后壁及左侧卵巢膜性粘连，右侧输卵管可见泡状附件约5 mm。左侧阔韧带后叶腹膜缺损，膀胱返折腹膜处可见火焰状子宫内膜异位病灶。横膈、肝、胆、阑尾、网膜未见异常。宫腔镜下可见宫腔下段肌性粘连带，子宫内膜稍充血，腺体发育一般，双侧输卵管开口可见；宫颈管粘膜未见异常，宫颈外口轻度糜烂；通液示双侧输卵管通畅。钝锐性分离盆腹腔各处粘连，基本恢复子宫、输卵管及卵巢的正常解剖位置。经宫腔注入美兰，可见双侧输卵管伞口流出蓝色液体，通畅无阻力。宫腔镜下剪刀分离粘连带，刮取少许内膜组织行CD138检查。术中出血20 ml，手术顺利。内异症分期I期，EFI评分9分。- （子宫内膜）增殖期样子宫内膜，间质可见个别浆细胞散在浸润（1~2/HP，全片约9个）。免疫组化：CD138浆细胞（+）。
- （宫腔粘连带）增殖期样子宫内膜，局部伴息肉样增生。
术后两周予GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射治疗，共计3次。子宫前位，大小约41 mm*29 mm*43 mm；左卵巢大小约23 mm*16 mm*18 mm，卵泡5 mm*4 mm、4 mm*4 mm等；右卵巢大小约26 mm*17 mm*20 mm，卵泡8 mm*7 mm、6 mm*5 mm等；宫颈回声尚均匀；提示子宫、双侧卵巢未见占位病变。
这是一例盆腔内异症复发病例，同时合并子宫腺肌病、慢性输卵管炎和不孕症。和3年前一样，她本次入院也是为了寻求解决不孕的问题。其不孕症与多种原因有关，病情复杂，治疗难度较大。关于该病例的诊疗过程和结局，毛梦丽医生有以下几点体会和思考。1、对于病情复杂的不孕症患者，重在制定合理的诊疗策略从该例患者的病史可知，她在3年前曾因不孕症行“腹腔镜下子宫内膜异位病灶电灼术+盆腔粘连松解术+宫腔镜手术”，确诊盆腔内异症I期，术后注射GnRH-a戈舍瑞林3次，术后5个月即成功妊娠。基于患者的内异症病史和本次疑诊慢性输卵管炎、宫腔粘连，对其行宫腹腔镜联合探查术。宫腹腔镜联合探查术用于不孕症患者的诊疗，可以一次性检查子宫、卵巢、输卵管等脏器。宫腔镜可直观、准确地评估宫腔内的情况，发现并处理宫腔因素引起的不孕，如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连等。腹腔镜可以明确盆腔内的情况，特别是发现输卵管病变、卵巢病变及盆腔内异症的范围及严重程度等，在发现病变的同时还可以进行手术治疗，彻底清除盆腔内可见的内异症病灶，恢复盆腔的正常解剖结构，增加受孕机会[1]。该例患者行宫腹腔镜联合探查术，分离了盆腹腔各处粘连，切除了盆腔内异症病灶，并分离了宫腔粘连带，证实了双侧输卵管通畅，基本恢复了子宫、卵巢及输卵管的正常解剖形态和位置。术后诊断盆腔内异症I期，EFI评分9分，同时伴子宫腺肌病、慢性输卵管炎，宫腔粘连，术后给予GnRH-a戈舍瑞林3个疗程，进一步清除残留及微小病灶，改善盆腔微环节，为患者自然妊娠创造条件。大家都知道，内异症是导致女性不孕症的重要原因，20%~50%的不孕症女性合并内异症。对于寻求不孕症治疗的患者，内异症合并子宫腺肌病可使患者的生育力进一步下降，建议首先按照不孕症的诊疗路径进行相应的检查和生育力评估，根据患者的年龄、卵巢储备功能以及是否合并其他不孕因素，给予个体化的治疗[2]。① 对于内异症病变轻微、而是以子宫腺肌病为主的患者，则总体应按子宫腺肌病合并不孕的流程，首先选择IVF-ET治疗。如患者年轻且卵巢储备功能良好或不愿行IVF-ET，尤其是子宫腺肌病病变也不严重的患者，可以应用GnRH-a治疗3~6个月控制病灶后自然试孕或促排卵指导同房试孕半年，如未孕，再推荐行IVF-ET[2]。② 对于子宫腺肌病病变轻微、而是以内异症为主的患者，可以按内异症合并不孕的相关流程处理。对于EFI评分≥5分的患者，腹腔镜手术后可期待半年，给予自然妊娠的机会，如患者积极要求，也可以直接进行辅助生殖治疗[2]。③ 对于子宫腺肌病与内异症病变均较严重的患者，总体的原则是兼顾内异症合并不孕与子宫腺肌病合并不孕的指南或共识进行综合考虑，但首先推荐IVF-ET[2]。④ 对于子宫腺肌病合并内异症伴不孕的患者，需要全程生育管理以及生育完成后的药物长期管理[2]。内异症病变广泛，极具侵袭性和复发性，具有雌激素依赖的特点。内异症保守性手术后复发率较高，2年平均复发率在20%，5年平均复发率达50%左右。患病年龄轻、既往内异症药物或手术治疗史、初次手术的彻底性不足、术后未予药物巩固治疗、合并子宫腺肌病等均可能是复发的高危因素[1]。内异症复发的长期管理重在初治规范、预防复发。如果内异症患者手术后没有采取恰当的监测和治疗，或者没有坚持长期管理，疾病复发在所难免[3]。内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用，以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。研究显示，内异症患者手术后给予6个月GnRH-a治疗可以显著降低复发风险，效果优于3个月GnRH-a治疗[4]。同子宫内膜异位症一样，子宫腺肌病也属于雌激素依赖性疾病，需要长期管理甚至终身管理，药物治疗需结合个体化与规范化，兼顾长期疗效与不良反应。GnRH-a通常作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗[5,6]。综上，子宫内膜异位症、子宫腺肌病的手术难以彻底，保守性手术后容易复发，已被视为慢性病，需要药物长期管理，使用药物控制病情，避免复发和再次手术，完成生育后仍然需要药物长期管理[1]。- 内异症合并子宫腺肌病可使患者的生育力进一步下降，建议根据患者的年龄、卵巢储备功能以及是否合并其他不孕因素，给予个体化的治疗。
- 内异症、子宫腺肌病保守性手术后容易复发，难以根治，需要手术后辅助药物治疗。
- 内异症、子宫腺肌病应被视为慢性病，予以长期管理甚至终身管理，使用药物控制病情，预防复发，避免重复手术操作。
南方医科大学珠江医院妇产科主任医师，博士研究生导师1. 杨一华, 黄国宁, 孙海翔, 等. 不明原因不孕症诊断与治疗中国专家共识. 生殖医学杂志2019, 28(9): 984-992.
2. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
3. 王刚, 陈捷, 邓凯贤, 等. 子宫内膜异位症腔镜诊治术后长期管理专家建议[J]. 中国计划生育和妇产科, 2022,(7): 3-6.
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5. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识. 中华妇产科杂志2020;55(6).
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